剖宫产瘢痕妊娠分型与治疗方式的选择及临床疗效

廖亚男 张广平(通讯作者) 刘群英 伍曼玉

（广东省广州市花都区人民医院 广东 广州 510800）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫疤痕处。病因不清，多数学者认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层的损伤和瘢痕是其原因，胚胎着床于瘢痕处发生底蜕膜缺损，滋养细胞侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，导致膀胱种植、子宫破裂及大出血，是一种医源性疾病，属特殊部位、高度危险的异位妊娠。近年发病率显著上升，严重威胁年轻妇女的生命健康。本研究对我院诊断CSP的患者进行回顾性分析，探讨剖宫产瘢痕妊娠分型与治疗方式的选择及临床效果。

1.临床资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年1月至2017年12月CSP112例病例资料，年龄29.1±5.4岁，孕次4.6±2.1次，产次2.6±1.1次，剖宫产≥2次26例（23.2%），1次86例（76.8%）。

1.2 临床表现

均有剖宫产史，停经史，停经50.7±6.6天，少量阴道流血79例（70.5%），无症状18例（16.1%），轻微腹痛13例（11.6%），阴道流血多2例（1.8%），

1.3 临床诊断及分型

所有病例均经B超或MRI确诊，阴道彩超分型,并据影像学资料（妊娠囊与膀胱间肌层厚度）所有病例重新按2016年疤痕妊娠共识分型[1]，便于统计：（1）Ⅰ型是妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；（2）Ⅱ型是妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（3）Ⅲ型是妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

1.4 治疗方法

（1）A组（吸宫术组）（20例），予以补液备血及做好急诊手术准备后，B超监护下行吸宫术；（2）B组（阴式手术组）（79例），完成术前准备，在腰硬联合或插管全麻下行经阴道剖宫产瘢痕妊娠物切除术；（3）C组（子宫动脉栓塞术UAE+清宫术组）（13例），采用Seldinger’s技术完成股动脉置管，导管超选择进入子宫动脉起始部，注入造影剂显示血管影，采取双侧子宫动脉栓塞术，子宫动脉灌注甲氨蝶呤100mg，再以直径1～3mm新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，数字实验血管造影（DSA）证实，栓塞24～48小时内B超监护下清宫术。

1.5 观察指标

统计三组患者临床资料、诊断分型、术中出血量、住院时间、住院费用，术前血HCG、术后血HCG恢复时间，术后阴道流血时间、治疗效果。

1.6 统计方法

应用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用秩和检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床资料比较

表1 三组临床资料比较[例（%）]

2.2 临床治疗情况比较

表2 三组临床治疗情况比较（±s）

表2 三组临床治疗情况比较（±s）

分组 A（n=20） B（n=79） C（n=13）住院时间（d） 4.2±1.1 6.4±1.3 10.3±2.4术中出血量（ml） 80.2±20.9 112.8±67.7 15.6±9.7血HCG恢复时间（d） 18.5±6.7 22.4±8.9 20.7±5.9术后阴道流血时间（d） 10.2±3.2 15.4±6.2 6.8±1.2住院费用（元） 2870.7±98.5 6151.2±543.2 24059.7±3594.5

2.3 治疗效果

表3 三型CSP的治疗方法及治疗效果对比（%）

3.讨论

普遍认为CPS主要病因是剖宫产术导致子宫内膜损伤，子宫切口愈合不良。治疗方式多样性，据文献[2-5]报道有：（1）药物治疗：适合孕周小、病灶小、病情稳定、血HCG＜5000mIu/ml患者，包括MTX、米非司酮等，以MTX为首选，疗效确切，治疗过程需严密观察，但治疗周期长，患者精神压力大不配合治疗，临床实施满意度低。（2）手术治疗：包括吸宫术，阴式、腹式、腹腔镜下病灶切除+修补术，宫腔镜下病灶切除术。吸宫术适于妊娠时间短，绒毛植入浅、瘢痕处肌层没有明显变薄的情况下，但有术后大量阴道流血及子宫穿孔，临近脏器损伤等风险，术前需做好备血及手术准备等应急处理。腹式瘢痕病灶切除术，创伤大，恢复慢，临床目前多不采纳；腹腔镜下病灶切除术，对手术者要求高，必须具备腹腔镜复杂全宫功底及高超血管缝合技巧，避免缝合宫颈管；宫腔镜下病灶切除术，可视性高，创伤小，因孕期血管暴露宫腔，使用单极电切器械，水中毒发生高达30%以上，目前使用双极电切器械，可减少水中毒发生，但仍不能完全杜绝，也存在出血多导致视野不清，有学者建议术前预防性子宫动脉栓塞，或药物治疗后再手术。阴式手术近几年逐渐推广，具有创伤小，恢复快、出血少等优点，临床实施效果好，但包块较大、子宫粘连、位置较高的病例存在术野小，暴露困难，对术者技术要求高。（3）UAE+清宫术：已被证实是有效的治疗方法，栓塞术后24～48小时B超监护下行清宫术，可缩短血HCG恢复时间及包块消失时间，减少包块吸收过程中再次发生大出血。但其费用高，住院时间长，有文献报道[7]介入术后有卵巢早衰、宫腔粘连风险。

治疗方法选择需结合患者生命体征、血HCG值、包块大小、CSP分型综合考虑，目前各种治疗方法对妊娠周数、血HCG值及包块大小无统一金标准，本研究临床资料分析，112例病例为生命体征平稳、B超提示妊娠囊≤8周，包块≤4cm的病例，探讨此研究范围内3型CSP最佳治疗方法及临床疗效。有学者[3]认为妊娠囊≤7周，肌层≥3.5mm，可选择性超声引导下吸宫术，本研究发现A组16例I型CSP均治愈。三组临床资料比较A组血HCG＜10000mIu/ml、病灶包块＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有显著差异（P＜0.05），证实妊娠囊＜7周、血HCG＜10000mIu/ml、病灶包块＜2cm的I型CSP超声引导下吸宫术是可行的，并且住院时间短，住院费用低，患者满意度高，但对超声提示血流丰富病例，仍需慎重实施。Ⅱ型CPS行吸宫术，我院治愈率50%，1例Ⅱ型CPS行吸宫术，术后1周发现瘢痕处混合性包块，血HCG呈下降趋势，未处理，定期复查发现瘢痕处包块月经恢复后消失，2例Ⅱ型CSP清宫术后采取其他治疗方法：1例Ⅱ型CSP术前血HCG＞10000mIu/ml,术后14天血HCG下降后上升，B超子宫瘢痕包块增大行阴式手术；I例Ⅱ型CSP，术前血HCG＞20000mIu/ml,清宫术后阴道流血多行子宫动脉栓塞术。术后回顾分析发现术前3例患者彩超均提示瘢痕处包块与肌层分界不清，局部血流丰富，故血HCG＞10000mIu/ml，B超提示包块血流信号丰富的Ⅱ型CPS采取吸宫术，也需慎重选择。C组临床资料显示血HCG＞10000mIu/ml、病灶包块＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有显著差异（P＜0.05），C组9例I型CSP病例术前血HCG＞10000mIu/ml，最高达87365mIu/ml，病灶包块＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周采取UAE+清宫术，完全治愈，术中应用MTX，虽术前高HCG值，术后HCG值恢复时间与A、C组无显著差异（P＜0.05），随访病例未发现卵巢早衰。所以对于I型CSP血HCG＞10000mIu/ml，病灶包块＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周采取子UAE+清宫术，也是一种有效的治疗选择，但因住院时间长，住院费用高，患者满意度低，限制临床推广。本研究发现。1例Ⅲ型CSP（合并动静脉瘘）采取C组治疗方式，术前血HCG4408.1mIu/ml，包块直径4cm，UAE术后24小时行清宫术，术后1小时阴道大量流血行腹式全子宫切除术，术后出现伤口感染。术中发现瘢痕处妊娠物未清除干净，因Ⅲ型CPS妊娠物侵犯肌层深，清宫术可能无法完全清除，术后仍有阴道大出血风险，最终导致子宫切除，如合并子宫动静脉瘘，清宫术风险更大，Ⅲ型CSP选用C组治疗风险明显大于Ⅰ、Ⅱ型CPS，不宜选择此种治疗方式，文献报道[5]Ⅲ型CSP选择子宫动脉栓塞联合阴式或腹腔镜瘢痕妊娠切除+修补术治疗效果较好，本研究Ⅲ型CSP临床病例少，仍需大样本证实。本研究79例各型CSP采取阴式手术，均未出现并发症，仅1例Ⅲ型CSP因合并动静脉瘘术后需介入治疗止血。文献报道[6]阴式手术适合于阴道宫颈暴露良好、包块≤4cm的Ⅱ、Ⅲ型CPS，本研究B组临床资料显示血HCG＞10000mIu/ml、病灶包块＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有显著差异（P＜0.05），我院临床证实阴式手术实施具有手术快捷，疗效确切，住院时间短及住院价格相对低，对设备要求不高，术中可同时修补子宫切口憩室，减少切口再次妊娠风险，使有生育要求的患者满意度高，利于基层医院推广应用。