胃切除消化道重建方式与术后并发症的研究

邱航（通讯作者)

（武警重庆总队医院消化外科 重庆 400061）

胃癌是恶性肿瘤中最常见的病种，随着社会的发展，胃癌的检出率也有增加的趋势，随之而来的就是全胃切除手术的实施率提高[1]。全胃切除术后病人进食、摄取营养功能受到极大影响，如何解决因此带来的一系列术后并发症，业内专家学者进行了不懈的探索，并发展出了不同的消化道重建方式[2]，本文对2008年1月—2017年8月在我院进行的100例全胃切除消化道重建病人的术后并发症进行了数据统计整理分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

病人100例，其中男性病人63例，女性病人37例；年龄32～73岁（平均年龄53.8岁）；病人均经病理组织检查确诊（伴有严重心血管疾病、糖尿病、肝硬化病人均不在本组观察范围内）。肿瘤部位：侵犯胃体区者21例，胃体及胃窦区32例，贲门及胃体区25例，侵犯贲门、胃体、胃窦区者22例。组织学类型：腺癌89例，未分化癌6例，胃平滑肌肉瘤3例，胃恶性淋巴瘤2例。临床病理分期：Ⅱ期13例，Ⅲa期58例，Ⅲb期23例，Ⅳ期6例。将病人根据消化道重建方式分为A组（P型肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术）和B组（非离断式Roux-en-Y吻合术）。A组：男27例，女18例；年龄32～71岁（平均年龄53岁）；B组：男30例，女25例；年龄34～73岁（平均年龄54.5岁）。两组病人在性别、年龄、肿瘤分期及组织学方面均无明显差别。

1.2 消化道重建方式

1.2.1 P型肠袢食管空肠Roux-en-Y吻合术（A组）：行此消化道重建方式病人45例；胃切除后，将十二指肠残端缝闭，在距Treitz韧带下15～20cm处将空肠切断，缝闭远端空肠残端并做成P型肠袢后与食管行端侧吻合，在空肠远端距食管吻合口40～45cm处与空肠近端行“Y”型端侧吻合[3]。

1.2.2 非离断式Roux-en-Y吻合术（B组）：全胃切除术后，关闭十二指肠残端，将屈氏韧带下方35cm空肠处空肠上提，在结肠前与食管断端行端侧吻合，于该吻合口下方约25cm处行空肠输入、输出攀Braun吻合，Braun吻合口直径约5～8cm,以利术后胰液、胆汁、食物转流，预防反流性食管炎的发生；在距Braun吻合口下方约3～4cm无血管区用10号线结扎输入攀空肠，保证肠腔闭合又无血供障碍，结扎处肠管上下浆肌层加固。

1.3 评价指标

以术后并发症发生率、对比倾倒综合征、反流性食管炎的发生率作为评价指标进行评价。

1.4 统计方法

2.结果

2.1 两组病人手术并发症发生率比较

两组病人发生手术并发症15例，其中吻合口狭窄4例，吻合口瘘1例，吻合口出血3例，肺部感染7例。见表1。

表1 两组手术并发症发生率比较

2.2 两组病人术后消化道症状比较

术后1年，病人饮食次数、饮食量、腹泻、倾倒综合征发生率两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。反流性食管炎A组发生率显著高于B组，P＜0.05.差异显著。见表2。

表2 两组病人术后1年消化道症状比较[n（%）]

3.讨论

3.1 术式比较

Roux-en-Y消化道重建术由Roux于1897创建，因其手术时间短，操作方式简单，且可以显著降低反流性食管炎的发生率，所以本重建方式成为最常用的胃癌术后消化道重建方式[5]。日本的Kumagai等发现Roux-en-Y消化道重建术仍存在一些尚待解决的问题，术后早期反流性食管炎以及术后多年发展成为良性食管狭窄或Barrett's食管，而且由于空肠被切断，导肠袢移行性运动复合波异常或缺如，引起肠道运动障碍，进而导致食物潴留、食管反流的发生，同时由于手术使肠道的解剖结构和生理机能发生改变，亦可增加消化道的消化、吸收功能障碍等相关并发症的发生几率[6]。有文献提示Roux-en-Y消化道重建术后发生食物潴留、食管反流的几率可达到30%，其机理由相关动物实验预计临床证明，是由于横断空肠使其Cajal间质细胞（起搏细胞）受到损伤，从而使小肠的完整性以及神经传导的连续性遭到破坏，引起肠道运动以及生理功能发生紊乱[6]。基于该项特点，有学者将Roux-en-Y消化道重建术进行了改进，并称其为非离断式Roux-en-Y消化道重建术，将空肠之间的端侧吻合改进为侧侧吻合，并证实本重建方式由于未破坏空肠Cajal间质细胞，从而可以保证空肠运动功能的连续性，以及其生理功能的完整性，有效降低了反流性食管炎的发生[4]。

3.2 术式选择原则

全胃切除后我们应选择适当的手术方式以尽可能达到术后的理想状态。消化道重建手术的理想状态应达到①手术安全、操作简便；②保留较好的消化吸收功能和存储功能；③无胃综合征较少或不发生；④提高术后生存质量[7]。P型肠袢食管空肠Roux-en-Y消化道重建术操作简便，对病人损伤相对较小，目前认为其通过障碍性并发症发生率低，故在临床中的应用广泛[8]。但是该手术重建方式并不完美，仍有较高的反流性食管炎的发生率，而非离断式Roux-en-Y消化道重建术由于其显著的降低其发生率，目前已成为更多的临床医师选择的手术方式[8]。

3.3 我院100例施行胃切除术后消化道重建的患者中，55例采用非离断式Roux-en-Y消化道重建术，其反流性食管炎均未发生，较传统式P型肠袢食管空肠Roux-en-Y消化道重建术的发生率8.89%相比较，有显著差别。也从临床实践的角度证实了以上学说的正确性。虽然我院所选取的病例中未发生反流性食管炎，但是由于样本量较小，所以目前并不能认定该消化道重建方式能完全杜绝反流性食管炎等并发症的发生。故仍需要大样本的临床研究对其进行验证。本研究证明，非离断式Roux-en-Y消化道重建术较之传统Roux-en-Y消化道重建术有明显优势，可以在临床上进行推广。