慢性心衰患者合并重度亚临床甲减的治疗观察

陈丽莉 杨继群

（昆明市第三人民医院内四科 云南 昆明 650032）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）简称慢性心衰，是心肌梗死、心肌病等各类心脏疾病发展至终末期阶段的一种综合征，其中一些慢性心力衰竭不乏合并亚临床甲状腺功能减退症[简称亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH）]。本文选取我院于2007年8月—2018年2月期间收治的50例慢性心衰合并重度亚临床甲减患者（TSH＞10mIU/L）作为本次研究对象，探讨左甲状腺素对慢性心衰合并重度亚临床甲减的临床治疗效果，为提高患者疗效、预后提供切实依据，现详述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

50例慢性心衰合并亚临床甲减患者中男20例、女30例，年龄49～70岁、平均（56.15±2.17）岁，心功能（NYHA）分级：II级11例、Ⅲ级20例、IV级19例。将50例慢性心衰合并亚临床甲减患者利用随机数字表法分为研究组、对照组（每组n=25），两组上述一般资料相关数据对比P＞0.05（具有临床可比性）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者给予常规纠正心力衰竭治疗，根据患者实际情况选择β受体阻滞剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物、利尿剂等药物（用法用量均根据患者病情而定），补液维持机体电解质、水及酸碱度平衡，指导患者绝对卧床休息，低流量吸氧补充机体氧容量。研究组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲减患者在常规纠正心力衰竭治疗基础上，1月后复查甲功仍显示重度亚临床甲减，加用左甲状腺素，继续心力衰竭治疗方法、药物来源等均同对照组，左甲状腺素[由Merck KGaA（德国默克公司）提供（批准文号H20140052）]初始给药剂量12.5ug/qod，之后隔1月逐渐增加致12.5～25ug/d给药剂量维持治疗，具体需根据患者体重、实验室检查促甲状腺素水平确定实际用药剂量。两组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者均连续治疗12个月为宜，记录其疗效。

1.2.2 观察指标 （1）治疗效果：记录两组慢性心衰合并亚临床甲减患者治疗总有效率、显效率、有效率、无效率等数据，其中总有效率为各组显效率、有效率之和；（2）实验室检查：记录两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗前后病情相关实验室指标检查结果变化情况，具体包括促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）等；（3）心电图检查：记录两组慢性心衰合并亚临床甲减患者治疗前后心电图检查指标变化情况，具体包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）。

1.2.3 疗效评价标准：根据慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗前后心功能评级变化情况判断其疗效：①显效：治疗后心功能较之前提高2级及以上或恢复正常；②有效：经治疗后心功能较之前提高1级且未恢复正常；③无效：治疗后心功能较之前未提高甚至下降。

1.3 统计学方法

研究所得两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD、TSH、FT3、FT4等指标检测值均属于计量资料，经（±s）表示；两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗效果属于计数资料，经n（%）表示，数据传入SPSS19软件并实施相应检验（t、χ2），若P＜0.05则提示相关数据差异存统计学意义。

2.结果

2.1 治疗效果

两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者均顺利完成本次用药方案，研究期间未见自愿退出、因故中断、意外死亡等异常情况。经分析可知，研究组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者临床治疗总有效率高达92%，对照组仅为68%，数据对比P＜0.05（存在显著差异），如表1。

表1 两组慢性心力衰竭合并亚临床甲状腺功能减退患者治疗效果对比[n（%）]

2.2 实验室检查

两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗前FT3、FT4、TSH等实验室指标检查结果对比P均＞0.05（无显著差异）；治疗后两组FT3、FT4水平较之前未发生明显变化（P均＞0.05），研究组治疗后TSH水平较之前显著降低（P＜0.05），对照组治疗前后TSH水平对比仍无显著变化（P＞0.05），如表2。

表2 两组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者治疗前后FT3、FT4、TSH水平变化情况对比（±s）

表2 两组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者治疗前后FT3、FT4、TSH水平变化情况对比（±s）

注：*对照组与之对比P＜0.05；★治疗前与之对比P＜0.05。

组别 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=25） 3.64±0.22 3.70±0.30 11.65±2.23 12.03±2.17 15.92±0.23 5.08±0.13*★对照组（n=25） 3.65±0.25 3.71±0.29 11.69±2.24 11.80±2.20 15.95±0.25 13.86±0.24

2.3 心电图检查

两组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者治疗前LVEF、LVEDD、LVESD等心电图检查指标对比P＞0.05；治疗后两组LVEF、LVEDD、LVESD检测值均较之前显著下降，研究组上述心电图相关指标检测值改善效果优于对照组，两组间、各组内数据对比P均＜0.05（存在显著差异），如表3。

表3 两组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD检测值变化情况对比（±s）

表3 两组慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD检测值变化情况对比（±s）

注：*对照组与之对比P＜0.05；★治疗前与之对比P＜0.05。

组别 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=25） 32.36±6.13 45.59±7.55*★ 68.68±8.71 53.23±5.14*★ 52.08±3.56 40.31±1.65*★对照组（n=25） 32.38±6.20 38.88±6.59★ 68.75±8.68 60.35±6.57★ 52.10±3.60 47.66±2.39★

3.讨论

重度亚临床甲状腺功能减退症发病后患者大多无自觉异常表现，主要通过实验室相关指标检查结果判断病情，其特点为促甲状腺素水平显著上升，而游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸水平等则为正常值。研究表明，慢性心衰患者机体内分泌、神经、循环系统均呈异常状态，甲状腺激素分泌异常则对心脏的病理生理功能造成一定影响从而恶化心衰病情，如亚临床甲减将使机体血脂代谢紊乱，心肌收缩、舒张功能随之受到干扰、并加重容量负荷等。因此提示，重度亚临床甲减、慢性心衰合并出现后，二者相互作用从而加重患者病情并最终导致死亡等严重后果。

近年来由于我国人口老龄化进程不断加速，加之周围环境质量、日常生活节奏、食物组成结构等不断变化，各类心脏疾病发病率均呈显著上升趋势，慢性心力衰竭发生率也随之增加，慢性心衰合并重度亚临床甲减患者数量呈逐年增加表现，应引起相关临床医师注意。研究表明，我国现行心力衰竭指南中并不主张对慢性心衰患者给予激素治疗，但若患者存在严重水肿、对症治疗后效果不佳等情况时，则应及时检测其甲状腺功能从而调整用药方案。随着临床医学水平不断进步，越来越多的临床医务工作者意识到针对慢性心衰合并重度亚临床甲减患者，一旦确诊病情即需在提供常规纠正心力衰竭基础上适当加用亚临床甲减相关治疗措施，此举虽将在一定程度上增加心脏需氧量，但另一方面可也对心功能实现有效改善。因此提示，对慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者给予纠正心力衰竭治疗基础上适当加用甲状腺激素替代治疗可有效阻碍疾病进展并改善相应临床症状，最终达到防止心衰恶化、辅助纠正心衰状态、缩短疗程等目的[1]。

左甲状腺素给药后可为机体补充外源性甲状腺激素从而改善甲状腺相关指标，同时能够改善心肌舒张、收缩能力，对外周血管阻力有效降低后使心脏后负荷下降，心脏β-肾上腺素能受体水平上升并使血管、心脏对应激的反应能力趋改善，心脏负荷好转后心功能随之改善。目前已有研究资料证实，针对慢性心力衰竭合并重度亚临床甲状腺功能减退患者给予常规纠正心力衰竭治疗基础上适当加用左甲状腺素，此类患者病程缩短、疗效提高、医疗费用下降，对保障患者预后、减轻家庭及社会负担均具有积极意义。本文也已通过分组研究后证实，研究组慢性心衰合并重度亚临床甲减患者在给予常规纠正心力衰竭相关治疗外加用左甲状腺素后，该组疗效、治疗后实验室及心电图检查指标改善效果显著优于未使用左甲状腺素的对照组，此结论与马丽娜[2]等人研究结果相符。

综上，在常规纠正心力衰竭治疗基础上适当加用左甲状腺素可显著提高慢性心衰合并重度亚临床甲减患者临床疗效，有利于保障其生活质量及生命安全，值得今后推广。