接骨板系统治疗同侧股骨干合并股骨近端骨折

吴进郭小微宋伟陈鲁毅曾文容陈志达康两期*

（1.厦门大学附属东南医院骨科，福建漳州363000；2.南昌大学第二附属医院骨科，江西南昌330000）

同侧股骨干合并股骨近端骨折是临床上较为少见的骨折，其发生率约占股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]。此类复杂骨折好发于青壮年患者，多为高能量损失所致，常伴有其他系统损伤和其他部位的骨折。近年来随着高能量损伤的增多，此类骨折的发生率有增高的趋势，其在诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题，对于骨科医师来讲仍是个较为棘手的问题。尽管此类骨折的手术治疗有多种内固定方法可供选择，但尚无一种内固定方法得到普遍认可。回顾性分析2012年1月至2015年12月收治的股骨干骨折患者402例，其中同侧股骨干合并股骨近端骨折16例（发生率约为3.9%），采用接骨板系统治疗的疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

16例患者中男11例，女5例；年龄17～60岁，平均（36.2±10.7）岁；交通伤12例，高处坠落伤4例；闭合性骨折14例，开放性骨折2例（GustiloⅡ型l例，Ⅲ型1例）。其中8例患者存在其他合并损伤，头部损伤1例，胸部损伤3例，腹部损伤1例，同侧髌骨骨折1例，同侧胫骨骨折1例，对侧胫骨骨折1例。股骨干骨折按AO-OTA分型：A型4例，B型3例，C型9例；按骨折部位分为：上段1/3骨折2例，中段1/3骨折10例，下段1/3骨折4例。股骨近端骨折按骨折部位分为股骨颈骨折12例，股骨转子间骨折4例。股骨颈骨折按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例；按骨折部位分为：头下型1例，经颈型2例，基底型9例。股骨转子间骨折按AO-OTA分型：A1.2型2例，A1.3型1例，A2.2型1例。入院后即刻确诊股骨近端骨折13例，延迟诊断3例，延迟时间为5～6 d（表1）。

1.2 术前准备

除合并同侧髌骨、胫骨骨折的病例行跟骨牵引外，其余患者入院后均行胫骨结节牵引。首先治疗合并脏器损伤，待全身情况稳定后再行手术治疗。2例开放性骨折的患者，先行清创缝合术，待术区情况好转后再行手术治疗。受伤至手术时间为2～20 d，平均（7.1±4.9）d。

1.3 手术方法

采用全身麻醉9例，硬膜外麻醉7例。将股骨人为分为“近侧窗”、“中间窗”和“远侧窗”。先做“近侧窗”：暴露大转子后切断部分股外肌肉显露股骨颈基底部和股骨转子部。如股骨颈骨折为经颈型或头下型，则需切开部分关节囊。对于无明显移位的股骨颈骨折，直接用2枚克氏针临时固定。对于移位明显的股骨颈骨折，则需适当外展、内旋复位后再行克氏针临时固定。对于股骨转子间骨折，复位满意后以重建锁定接骨板单皮质固定。取股骨近端锁定解剖接骨板固定块，置于大转子顶点外下方，导针引导后置入3枚近端空心钉。再做“中间窗”：有限切开复位股骨干骨折。劈开股外侧肌后，暴露并清理股骨骨折断端。纵向牵引患肢，并利用骨膜剥离子插入断端之间进行撬拨复位。取1块6～8孔的重建锁定接骨板置入股骨前方，远近端分别固定3枚锁定螺钉，临时固定股骨干骨折。最后做“远侧窗”：有限切开，显露股骨外髁。

先将股骨髁接骨板及固定块放置于股骨外髁后测量近端固定块和远端固定块之间所用的连接棒长度。取2根适当长度的金属棒，将4块滑动固定块安装在金属棒上，然后将金属棒从“远侧窗”经软组织下隧道插入至“近侧窗”。将金属棒远近端分别套入固定块内并调整各滑动块位置。分别在股骨髁固定块、股骨近端固定块上固定不同数量的螺钉，之后利用锁定螺钉和1枚锁定螺帽固定金属棒的远近端。然后利用金属棒上的滑动固定块分别从远近端固定股骨干。透视下确认骨折复位、股骨力线良好。冲洗并缝合伤口，放置引流。

表 1 患者基本资料

1.4 术后处理

术前30 min和术后24 h内常规应用抗生素预防感染。如手术时间超过3 h，则术中亦使用抗生素。入院后及术后常规应用低分子肝素或利伐沙班药物抗凝。术后24～48 h拔除引流管。术后1 d开始股四头肌舒缩练习。术后3 d逐步练习抬腿、屈曲膝关节并行CPM机功能锻炼。术后3个月内患肢不负重，在床上锻炼髋、膝关节功能。定期拍摄X线片，根据骨痂生长情况，逐渐部分负重活动。

2 结果

本组患者手术时间为135～231 min，平均（179.7±26.3）min。术中出血量为430～575 ml，平均（497.8±40.1）ml。除1例失随访外，其余病例均获得随访，随访时间为9～30个月，平均（16.2±6.1）个月。14例股骨颈骨折于术后3～6个月获得骨折愈合，平均（4.2±0.9）个月；1例股骨颈骨折术后9个月仍不愈合，行股骨转子间外翻截骨后5个月愈合。14例股骨干骨折于术后3～7个月获得骨折愈合，平均（5.1±1.1）个月；1例股骨干骨折术后9个月骨折仍未愈合，经再次手术内固定并植骨后4个月愈合。末次随访的Friedman-Wyman功能评分[2]：优9例，良5例，差1例。术后并发症包括伤口感染1例（行扩创术后愈合），股骨颈内翻畸形1例，股骨颈骨不连1例，股骨干骨不连1例，股骨头缺血性坏死1例（术后11个月出现股骨头缺血性坏死，拟行全髋关节置换术），详见表2。典型病例见图1。

3 讨论

同侧股骨干合并股骨近端骨折是临床上少见但复杂的骨折，多为高能量损伤所致[1]，最常见的受伤原因为交通事故，其次为高处坠落。此类患者常合并有颅脑或胸、腹腔等其他脏器损伤，且一般为多发骨折（腰椎、髋臼、股骨髁间髁上、髌骨、胫腓骨、跟骨）[3]。受伤时髋关节屈曲外展、膝关节屈曲，暴力首先造成股骨干骨折，未完全吸收的能量继而造成股骨近端骨折。因此，股骨干骨折大部分发生在股骨干中1/3且常为粉碎性，移位严重，少部分残余暴力继续向上传导而引起股骨近端骨折。由于大部分能量已在股骨干处释放，故股骨近端骨折移位程度也较小[4,5]。本研究的股骨干骨折中62.5%（10/16）发生在股骨干中1/3，25.0%（4/16）发生在股骨干下1/3，12.5%（2/16）发生在股骨干上1/3。对于股骨颈骨折，本研究中仅1例为头下型骨折，2例为经颈型骨折，其余9例均为股骨颈基底部骨折；稳定型股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）9例，不稳定型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）3例。对于股骨转子间骨折，4例均为稳定型骨折。

表 2 患者手术和随访资料

图1 患者，女，17岁，高处坠落伤，行接骨板系统治疗股骨干合并同侧股骨近端骨折

股骨近端骨折常漏诊和误诊。研究报道股骨近端骨折的延迟诊断率高达19%～31%，漏诊率高达13%～31%[4]。延迟诊断或漏诊的主要原因包括：①因威胁生命重型创伤处理而分心；②注意力集中在畸形明显的股骨干骨折，而忽视位置深在的髋部骨折；③髋部疼痛较缓和或者患者有感知但被股骨干骨折的剧烈疼痛所掩盖[6]。为提高此类骨折的诊断率，对高能量创伤造成的股骨干骨折，应常规检查髋关节并摄髋关节和骨盆X线片。必要时行CT扫描或MRI，以防漏诊“隐匿性”股骨近端骨折。研究表明，普通CT扫描和X线检查对于隐匿性的股骨近端骨折的诊断无明显差别，建议行薄层CT检查[7]。本研究中延迟诊断股骨近端骨折3例，延迟时间为5～6 d。

同侧股骨干合并股骨近端骨折有明确的内固定手术指征，内固定术后便于进行护理及早期功能锻炼，减少卧床的并发症。但其手术治疗较为复杂，需要制定完善的术前计划。术前计划的要点包括：①合适的手术时机；②先固定哪种骨折；③选择哪种内固定方法。手术目的是实现两处骨折的解剖复位和坚强固定。对于手术时机的选择，普遍认为尽早手术治疗可以减少患者并发症和致残率，并可实现早期的功能锻炼和康复。因此，待患者全身情况稳定后应尽早行手术治疗。对于先固定股骨近端骨折还是股骨干骨折，采用一组内固定还是两组内固定，目前尚存争议。通常的方式是近端骨折和干部骨折分别采用一组内固定，或者用一个内固定同时固定两处骨折。一组内固定通常采用股骨重建钉或者配合空心钉、加长PFNA或者锁定接骨板；而两组固定骨折近端采用锁定接骨板、动力髋或者空心钉，骨折远端采用逆行髓内钉或者锁定接骨板[1,8]。但目前，各种方法治疗的成功率不一，多数研究均为小样量，因此急需大样本的临床随机对照研究。

同侧股骨干合并股骨近端骨折中，股骨近端骨折的预后较好。研究表明，股骨颈骨折术后平均愈合时间为11～25周，股骨颈术后骨不连发生率为0～6.7%，延迟愈合发生率为3.7%～5%，股骨头坏死率为0～22%（平均为5%），坏死率要低于单独的股骨颈骨折[9]。这可能与股骨颈骨折多为稳定的基底型骨折有关。而股骨干骨折的预后则较差，平均愈合时间为20.3～27.3周，骨不连发生率为0～23%，延迟愈合发生率为3.7%～40%[10]。这可能与股骨干骨折时受到的暴力较大，多为粉碎性骨折有关。本研究中14例股骨近端骨折于术后3～6个月获得骨折愈合，平均（4.2±0.9）个月；14例股骨干骨折于术后3～7个月获得骨折愈合，平均（5.1±1.1）个月。股骨颈术后骨不连、股骨干术后骨不连的股骨头缺血性坏死发生率均为7.1%（1/14），与既往文献报道结果基本一致。

对于同侧股骨干合并股骨近端骨折的手术治疗，文献中也有少量应用长LCP接骨板或长DHS同时固定股骨干和股骨近端骨折的报道[11]，认为接骨板系统，如桥接组合式内固定系统可能更加适合此类骨折的治疗。目前，桥接组合式内固定系统在临床上已广泛用于复杂的粉碎性长管状骨的骨干骨折、近关节部的骨折等[12,13]。本研究使用桥接组合式内固定系统，即由不同规格的棒、连接块和螺钉构成的组合内固定系统。锁定螺钉的螺钉纹与连接块的锁定螺纹相配合构成锁定连接。使用时螺钉拧入连接块后，其螺帽将连接块的开口收紧，并抱紧棒，同时钉帽直接挤压棒缘，使钉、棒、块锁紧为一体。该系统可通过螺钉和棒的变换组合实现不同固定模式。本研究应用桥接组合式内固定系统联合重建锁定接骨板或空心钉治疗治疗股骨干合并同侧股骨近端骨折，首先利用重建接骨板或空心钉分别固定股骨近端和股骨干骨折，再利用桥接组合系统实现牢固固定，这样既降低了手术操作的难度（与股骨重建钉或加长型PFNA相比较），又允许患者早期进行功能锻炼尤其是邻近关节的活动（与股骨逆行髓内钉相比较）。本研究中，股骨近端和股骨干骨折愈合的时间、术后功能和并发症发生率等指标均与既往文献报道结果基本一致。

综上，同侧股骨干合并股骨近端骨折相对较少，漏诊率或延迟诊断率高，且治疗复杂。患者入院后不仅应进行系统全面的查体和影像学检查以避免漏诊或延迟诊断，还应制定完善的术前计划，选择合适的手术时机和内固定材料。应用接骨板系统治疗的临床疗效良好，是同侧股骨干合并股骨近端骨折一种较好的治疗选择。