硅胶人工跖趾关节置换治疗第2～5跖趾关节疾病的疗效分析

陈启旺魏珂李跃红周坚龙张浩孙郁文马丁莹

（宁波市第九医院骨科，浙江宁波315000）

跖趾关节作为前足最重要的活动关节，一旦发生病变将严重影响前足功能。传统手术方法有关节成形术、截骨矫形术、关节融合术等，术后可能出现趾僵硬、穿鞋困难、邻近关节由于应力增高导致疼痛等并发症，严重影响患者的日常生活。随着1974年Swanson双柄硅胶跖趾关节假体的出现，使得跖趾关节置换术的应用越来越广泛。国内目前主要将跖趾关节置换术用于外翻、类风湿关节炎、跖骨头缺血性坏死等[1-3]。目前国内尚无将跖趾关节置换应用于跖趾关节融合术后翻修的报道。本研究回顾性分析2014年10月至2016年12月采用跖趾关节置换术治疗各种跖趾关节疾病患者11例，中短期效果满意，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中11例跖趾关节疾病患者，男1例，女10例；年龄21～68岁，平均39.5岁；左足6例，右足5例；第2跖趾关节8例，第3跖趾关节1例，第4跖趾关节1例，第5跖趾关节1例；Freiberg病7例，外伤后创伤性关节炎2例，跖趾关节融合术后2例。Maryland足功能评分（60.8±8.9）分，跖趾关节活动度27.3°±16.0°，VAS评分（5.7±1.0）分。本组手术中使用的假体均为美国Wright公司提供的双柄硅胶假体。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，驱血后上止血带。取跖趾关节处背侧纵行切口约5 cm，切开皮肤及皮下组织，保护血管神经，牵开伸肌腱，暴露跖趾关节处。用摆锯垂直足底切除近节趾骨基底部骨块2～3 mm、跖骨头骨块4～5 mm（已融合的跖趾关节截去原跖趾关节部位骨块6～8 mm），将两端骨锐利处用骨锉磨圆，在近节趾骨及跖骨截骨处用专用工具分别开口，用专用骨锉从0号直到适当大小，安装试模见关节大小及松紧度合适（①截骨方向必须与足底垂直；②第1次截骨时不要截太多，若试模时觉得比较紧难以装入时可再次截骨微调，截骨太多会导致假体松动甚至脱出），将双柄硅胶假体有凹槽面朝足背，先插入跖骨端，屈曲跖趾关节后再插入趾端，活动跖趾关节见被动活动良好、松紧度合适，逐层关闭手术切口（图1）。

1.3 术后处理

术后常规予加压包扎，24 h内抗生素预防感染，嘱患者进行足趾屈伸活动，术后2周拆线，4周后允许下地负重行走，禁止穿高跟鞋及剧烈运动。

1.4 随访计划及疗效评价标准

每月门诊复查X线片。采用美国足踝外科协会Maryland足功能评分标准[4]、跖趾关节活动度和视觉模拟评分（VAS）评价术前及末次随访时患者跖趾关节功能，并进行比较。Maryland足功能评分满分为100分，其中疼痛占45分，功能评价占40分（包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求），外观和活动度分别占10分和5分。优为90～100分；良为75～89分；中为50～74分；差为＜50分。

图1 第2跖趾关节置换术的手术操作示意图

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用均数±标准差表示，组内术前与术后比较采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

手术时间为30～60 min，术中出血量均在5 ml以内。所有患者手术切口均Ⅰ/甲愈合，无早期并发症发生。11例患者全部获得随访，随访时间为15～38个月，平均25.8个月。末次随访11例患者均无明显疼痛，跖趾关节活动良好，无排异、假体脱出、假体周围骨溶解等并发症发生。Maryland足功能评分由术前（60.8±8.9）分提高至术后（89.9±3.1）分，有明显统计学差异（t=10.77，P＜0.01），优7例（63.6%），良4例（36.4%）；跖趾关节活动度由术前27.3°±16.0°提高至术后的41.9°±10.9°，有明显统计学差异（t=4.53，P＜0.01）；VAS评分由术前（5.7±1.0）分降低至术后（0.2±0.4）分，有明显统计学差异（t=26.75，P＜0.01）。典型病例见图2。

3 讨论

治疗跖趾关节疾病的手术方式很多，有关节清理、关节成形、关节融合、关节置换等[5]，且各有利弊。跖趾关节置换术能够缓解患者疼痛、改善跖趾关节活动度及足趾僵硬、恢复足底骨排列及矫正关节畸形等，在改善患者症状前提下最大限度保留关节功能[6]，并且与传统治疗方式相比降低了术中及术后并发症的发生[7]，是治疗跖趾关节疾病的有效手术方式。

目前国内外公认的跖趾关节置换手术适应证包括：①伴有第1跖趾关节骨关节炎和僵硬、僵直的外翻；②处于稳定期的中度或重度跖趾关节类风湿性关节炎；③严重创伤性或退行性骨关节炎引起的僵硬、僵直；④跖骨头缺血性坏死（Freiberg病）；⑤以往重建手术使关节两侧关节面均受累而需行翻修术的患者[8-10]。禁忌证包括：①跖趾关节有活动期的关节炎及痛风者；②严重的骨质疏松者；③严重糖尿病伴神经关节病者；④功能不完善的前足序列（跖骨或近节趾骨过于短缩）者；⑤手术部位皮肤条件差或血管神经条件差者；⑥心理状态不合适或对活动度要求较高者[10]。

图2 患者，女，55岁，2年前因左足外翻行外翻矫正术+第2跖趾关节融合术，此次就诊患者诉第2趾僵硬疼痛。诊断为外翻复发。行第1跖趾关节融合术+第2跖趾关节置换术

双柄硅胶假体经过40余年的发展和不断改进，目前已较为完善。和传统的金属假体比较，双柄硅胶假体柔韧性强、耐用、生物相容性好；跖趾关节活动时假体柄既能提供足够强度的纤维性固定，又能在髓腔内呈活塞式运动，减少假体铰链部位的应力集中；近远端柄起稳定假体，防止假体从髓腔内滑脱的作用[2]。Morgan等[11]对108例跖趾关节置换做了8.5年随访后得出了跖趾关节置换远期疗效满意的结果。Smetana等[12]对145例Swanson双柄硅胶假体置换进行了长达15年的随访，获得满意的疗效。Hanyu等[13]对97例Swanson双柄硅胶假体置换进行了12年随访，亦获得满意的疗效。本研究中2例为融合术后翻修，术前跖趾关节活动度为0，术后随访亦获得了较好的活动度，原因可能是2～5趾的伸、屈肌腱分别为同一块肌肉分出所致。

虽然国内外采用双柄硅胶假体行跖趾关节置换的疗效大多满意，但仍有并发症发生。主要有假体感染、假体磨损、假体断裂、假体脱位、假体周围溶解、术后疼痛复发、硅胶的毒副反应等[7,11-13]。本研究中无一例发生以上并发症，可能和患者的选择、术前及术后预防感染治疗、手术中的操作、患者的依从性以及术后随访时间较短等有关。尽管仍有部分并发症发生，但仍难以掩盖其优点。Cook等[14]对跖趾关节置换术后患者满意度进行了Meta分析，满意度高达94.5%（89.6%～97.2%）。目前，国外Hemi金属半关节、Reflexion趾关节系统等全金属假体的出现，将很好地解决硅胶假体的一些不足，具有良好的远期疗效[10]。

综上，硅胶人工跖趾关节置换术手术时间短、操作方便、创伤小、术后并发症少、跖趾关节活动度明显改善、中短期效果确切，是治疗跖趾关节疾病有效的治疗手段。但本研究纳入病例数量较少，且随访时间不够长，尚需大样本量的长期随访研究。