浅谈高血压脑出血的病因与治疗

许志平

【摘要】高血压脑出血是脑血管病中致死率和致残率都很高的一种疾患，一直都是医学史上难以攻克的难题，针对高血压性脑出血疾病时刻威胁着人类健康，也给我们带来负担和压力，需要我们高度重视高血压脑出血疾病，加大研究防治力度。本文就高血压脑出血的病因、高血压脑出血的病理生理、高血压脑出血的治疗、高血压脑出血的转归及预防做了论述。

【关键词】高血压脑出血；病因；病理生理；治疗预防

高血压脑出血是脑血管病中致死率和致残率都很高的一种疾患。常常伴随着一种非自发的脑内动脉、静脉、毛细血管破裂出血现象，是常见的急诊病之一。从文献资料上看，西方国家脑出血占全部脑卒中的8%-15%，而我国则高达21%-25%。幸存者也会不同程度的留下认知障碍，言语障碍等后遗症。高血压性脑出血一直都是医学史上难以攻克的难题，目前针对高血压性脑出血虽然已经有很多治疗方法，但是大多方法都以保守治疗为主，其治疗效果并不理想。不难看出高血压脑出血疾病时刻威胁着人类健康，也给我们带来负担和压力，需要我们高度重视高血压脑出血疾病，加大研究防治力度。本文就现如今的高血压性脑出血的病因与治疗进行论述。

1 高血压脑出血的病因

就我国目前高血压脑出血的发病率的走向特点分析，呈现由南向北递增，由东向西也是递增状态。脑出血最危险因素就是高血压所致，其危险性跟血压的升高大致是正比关系。此外，分布于基底节区的豆纹动脉和丘脑穿支动脉是由供血动脉垂直发出的小分支，管壁薄脆，中层肌细胞少，无外弹力层。持续的高血压可使脑内小动脉硬化，引起小动脉壁缺氧，发生脂肪玻璃样变和纤维性坏死，形成微动脉瘤。目前通过研究得出脑出血的三个重要因素分别是：脑内动脉自身发育有缺陷、高血压以及动脉硬化。

2 高血压脑出血的病理生理

2.1 出血继续扩大

平常认为HICH是血管破裂后一次性出血，一般在发病后20-30分钟形成血肿停止出血。Herbstein等将51Cr标记的红细胞注入患者体内，5小时后尸检时未见标记的红细胞进入血肿，提示出血已经停止。但Brott等1997年觀察了103例HICH患者CT变化，以两次血肿直径>=10%，即认为扩大。发现病后3h内CT与其后1～20小时相比，分别有26%及12%血肿增大。通常80%血肿继续扩大均在6h内。有研究表明高血压脑出血早期血肿扩大与出血后血压水平、出血部位、血肿形态、肝功能异常、血小板数量、酗酒、长期服用阿司匹林及早期应用甘露醇有关。

2.2 血肿对脑组织的毒性作用

通过研究发现神经元活性降低程度与血红蛋白浓度密切相关，表明高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用。同时还用狗脑出血模型，在血被尿激酶溶解吸除后不同时间内，对血肿周围组织的胆碱乙酞转化酶、乙酞胆碱酷酶及γ-烯醇化酶进行检测，发现上述指标于出血1小时后开始下降，3小时数值降至50%，6小时后活性开始增加。但其后6小时非手术组活性明显下降，手术组除烯醇化酶稍下降外，其余两者继续升高，说明手术清除出血，对血肿周围半暗带区内的神经功能有保护和改善作用。脑出血后导致的脑水肿主要是由于血块形成时，凝血酶原被激活转变为凝血酶，而后者具有较强的神经毒性，是导致脑水肿的主要原因。此外还有研究表凝血酶对血脑屏障有影响。

2.3 血肿占位效应

出血部位以及出血量都会对预后产生一定影响。早起解除血肿对脑组织的压迫、降低颅内压防止脑疝的发生是至关重要的。因此具有手术指征的早起手术对患者的预后有良好的作用，必要时可适当放宽手术指征。

3 高血压脑出血的治疗

（1）根据出血量的多少、出血部位、患者的年龄、基础疾病及身体状况选择不同的治疗方法。对于出血量幕上大于30ml，幕下大于10ml，出现意识障碍，平素身体状况良好的非丘脑及脑干出血患者应采取积极的手术治疗，通常都能取得良好的手术效果。手术方式可有大骨瓣开颅、小骨窗开颅及微创手术血肿清除术，有学者研究表面微创手术血肿清除术患者术后神经功能损伤缺损，生活能力，手术时间，术中出血量及住院时间等明显优于前两种手术方式。对于开颅手术和血肿穿刺引流术目前对于血肿较小（<40ml），无脑疝，意识清醒的常采用血肿穿刺引流术配合尿激酶血肿腔内注射；而对于血肿较大（>60ml），已形成脑疝，患者昏迷状态的，多倾向做开颅手术治疗。对于血肿在40～60ml之间的，上述两种方法临床存有争议，视实情待定。对于出血量较少，患者神志清楚可采取保守治疗，也能取得良好的效果。目前对于丘脑出血、脑干出血主要采取保守治疗，死亡率很高，发达国家现己开展显微镜下行手术治疗，但术后效果没有没相关报道。

（2）手术时机：通过研究进一步表明：脑出血在发病30min形成血肿，3h后血肿周围水肿形成，6～7h血肿周围脑组织坏死，随后与时间的延长有直接关系，时间越长，血肿周围脑组织坏死会继续加重，最终导致脑神经功能永久性的坏死。因此，早期手术成为关键之关键。一是尽快去除血肿占位引起的再损伤，减轻病痛，阻断病情继续恶化。

（3）两种治疗方法的对比。导致高血压性脑出血患者难以治愈的主要原因在于颅内出血对于脑组织的压迫，目前临床上常用的手术方法主要有骨瓣开颅血肿清除术、锁孔入路显微手术、CT或B超引导血肿抽吸术、立体定向（CT和MRI）颅内血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。根据患者发病时间长短的不同，发病程度的不同以及患者自身的身体素质的不同，我院医生采取了不同的手术方法。一是采取了开颅颅内血肿清除术，这是外科治疗高血压性脑出血较为常见方法之一，这种较为传统的方法可以最大程度的改善和恢复患者的脑内血流循环，彻底的清楚患者的脑内血肿，降低患者的颅内压，减少患者脑组织受到的压迫。但这种方法对患者自身也有一定的损伤，在术后恢复后需要对患者进行其他手术。二是采取了最先先进的神经导航辅助微创手术，本手术利用神经导航技术，可以安全高效的帮助患者排除血肿，在患者患病早期解除脑组织所受的压迫，同时因为可以精确定位的缘故可以最大程度的减少患者所受到的医源性损伤，从而有效的降低患者的死残率。而且该种手术大大的缩短了患者的住院时间，但是由于手术费用较高，而且使用也需要一定条件，目前还很不普及。除去基本的手术治疗外，在患者出院后，通过跟踪回访效果看，神经导航辅助微创手术对病患自身的损伤更小，对于患者的术后恢复更为有利。

4 高血压脑出血的转归及预防

高血压脑出血是致死率和致残率都很高的一种疾患，发病后应第一时间内积极治疗，最大限度死亡率降低，努力改善患者生存质量。对患有高血压的病人对平时应控制好血压，定时服用降压、降脂药，低盐低脂饮食，对于预防脑出血有积极地作用。

5 结束语

高血压性脑出血发病率极高，发病原因主要是由于患者情绪激动、過度脑力与体力劳动或其他因素引起的血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。高血压性脑出血的临床治疗方法经过医疗人员的不断的探索和改进，己产生多种高效应的临床手术方法。主要有骨瓣开颅血肿清除术、锁孔入路显微手术、CT或B超引导血肿抽吸术、立体定向（CT和MRI）颅内血肿清除术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。其中通过先进的神经导航辅助微创手术进行治疗的患者康复率则高达91.66%。在医学界一直都认为传统的手术治疗对患者自身的损伤极大，纵然后来经过改良的微创手术明显的改善了患者的术后恢复，但是目前可供研究的临床手术数据并不充分，导致微创手术仍属于试行阶段。如何在手术中进行有效的止血是目前外科治疗高血压性脑出血所需要攻克的方向，因为在实际手术中实施手术的方法受到诸多方面的影响，比如患者出血量，年龄，病情进展，既往有无心脑肾等脏器疾病，家属愿望及主治医师外科技术水平。从临床治疗效果看，与神经导航系统相结合的微创手术治疗方法治疗脑出血，这一定是未来发展的一个方向。但就目前而言，对于高血压性脑出血的治疗还有很多可以发展进步的地方，不能盖棺定论，仍然需要大量的临床治疗跟踪数据进行研究，现如今科技的发展飞快，希望以后会发展出更多更好的治疗方法。

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