有实践经验 更有提炼升华

文／应亚珍 蔡丽婷

在医药卫生体制改革的大背景下，把“药、价、保”职能整合到国家医疗保障局，旨在强力推动“三医联动”改革，体现出了政府对公众健康问题的高度重视，是对医疗保险制度内在规律的进一步认识，也是我国医疗保障制度建设的历史转折点和新起点。

先行先试地区探索“三医联动”

三明和福建在医保体制改革中先行先试，为本次机构改革积累了实践经验。三明市和福建省医保体制改革后的主要举措包括：实行药品联合限价采购，切断流通利益链条。三明市由各级医院上报药品目录，同时参考医保目录进行筛选，形成药招目录（医院临床急需的特殊药品允许医院备案采购），并接受社会监督，从源头上遏制“带金销售”“带金开药”行为。同时，联合宁波、珠海等全国13个省的19个地市、31个县，建立跨地区药品采购“三明联盟”，严格按照“一品两规”“两票制”“三通用”（按通用名、通用剂型、通用规格）的原则进行招采。

2011年～2017年22家医院医药总费用变化趋势情况

在此基础上，福建省实行以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购：以医保支付结算价为手段分类对药品进行限价。建立“超支自付、结余留用”激励机制，确定药品的最高销售限价后，超出部分医院自付，结余部分医院留用，发挥医院采购主体作用，激发节约开支的内生动力。建立采购、配送、结算一体化的平台，鼓励药品配送集团化，生产企业在同一片区只能指定一家配送企业，明确配送责任，确保配送到位。此外，由医保经办部门先行代医疗机构进行阳光结算货款，解决长期以来医院、药品供应商、医保部门之间存在的“三角债”问题。

2017年福建省医保基金运行情况表

在“治药”的基础上，腾出空间调整医疗服务价格。从2013年2月起，三明市所有公立医院实行药品（含中药饮片）、耗材零加成。同时，建立价格补偿机制，2012年～2016年间先后6次调整医疗服务价格，为医务人员薪酬合理增长提供了资金来源。2017年下半年，福建省利用省级基金结余盘子增大以及医院控费的空间，进行了4次价格调整转换，省级医疗项目调整金额达5亿元，医保全额跟进，没有增加百姓负担，医务人员薪酬水平提高，达到社会平均工资的3倍～4倍。

实行医保监管，约束和规范医疗行为。启用医保在线监控审核系统，运用健康大数据，对医保定点医疗机构实行在线监控，促进医疗行为回归医学本质。建立了全省统一的医保医师代码库信息系统，对全省定点医疗机构、科室、医师进行全省联网管理，实现医保医师实名制管理和结算，医保医师的诊疗处方行为可追溯，对发现存在“大处方”“大检查”“大化验”等过度医疗的医师，取消其医保处方权。开展医保稽查稽核，2017年省医保办组织省医疗保障基金管理中心开展了两次医保专项稽核。全省依据定点协议处理定点医疗机构282家、定点社会药店94家，追回医保基金4127万元。

此外，三明市所有公立医疗机构从2018年1月1日起全部实行C-DRG收付费。福建省也先后分两批共推开159个按病种收付费改革病种。

基金运行平稳 百姓负担减轻

通过多种措施，福建医保体制改革初见成效，以三明为例，医保基金扭亏为赢，老百姓就医经济负担明显减轻。首先，医保统筹基金不再超支。三明市城镇职工医保赡养比逐年下降，从2011年的2.06∶1下降到2017年的1.56∶1。医保基金从改革前亏空近2亿元的状况，2017年结余14931万元。同期，城乡居民医保基金也运行平稳，结余7348万元。从福建省来看，2017年医保基金结余为88.60亿元，结余率为18.99%。

同时，医保报销水平提高，病人就医经济负担减轻。由于医药费用增长速度得到了有效控制，随着医保基金筹资规模的逐步提高，三明市城镇职工与城乡居民医保病人住院自付费用比改革前略显下降。自付费用占比总体呈下降趋势，与全国绝大多数地区形成明显对比。

2013年～2017年间，累计改革红利约50亿元。

三明市22家县级以上公立医院医保报销情况表

遵从内在规律 兼顾特殊属性

三明和福建对医保制度整合的探索，奏响了全国改革的序曲。此次机构改革肩负着医保制度建设和完善的历史任务，从体制机制和工作流程上实现“三医联动”；有利于推进医保支付方式改革和统一监管，实现监管经办的规范化、科学化、精细化，提升监管意识和能力，顺应医保体制建设进程和医保制度内在运行规律。

本次机构改革后，政府对医疗卫生服务和医疗保障的两条责任主线分别落在国家卫生健康委员会和国家医疗保障局，两部门协同承担公众健康权益的保障。一方面，国家卫生健康委员会提供方便可及的医疗卫生服务，更好地维护全人群、全生命周期的健康权益，有利于政府更好地履行健康服务及管理责任；另一方面，国家医疗保障局从医保基金安全有效出发，配合分级诊疗制度的实施，提高人群健康的公平性和可及性。

可以说，我国医保制度运行将更加遵从医疗服务内在规律，从医保基金管理的特殊性出发，进行制度建设、政策设计和管理，促使医疗机构补偿机制更加完善、为医保的正常运行和良性发展提供良好的外部环境。下一步，建议由政府一位主管领导统筹分管国家卫生健康委员会和国家医疗保障局，以更好的促进“三医联动”改革，履行政府健康服务和管理责任。

还应明确医保尽快实现地市级统筹。基于各地在医保基金负担、医疗服务能力和医保政策上存在的差异，以地市为单位实行医保基金统筹，规模适宜，科学合理。同时，要切实提升医保政策和监管能力，加强管理人才队伍建设。医疗保障涉及多学科专业领域，其职责的履行，需要强大的人才队伍支撑。提高人才的政策制定和管理能力，是当前改革面临的一大挑战。此外，要利用信息化、大数据等先进技术手段优化医保服务、强化医保监管，以充分发挥新体制优势，更好地实现医保职责发挥。