医联体 “连体”更要“连心”

去年以来，促进分级诊疗落地和指导医联体建设相关政策密集出台。今年，各地市更是要至少建成一个有明显成效的医联体。医联体建设是新一轮医改找准的方向，更符合广大基层患者的需求。如何对医联体进行外部和内部考核，又该怎样切实提高基层医疗卫生机构的服务能力？今年全国两会期间，《中国卫生》杂志社和《健康报》社联合举办的“两会精英汇”，邀请部分全国人大代表和政协委员，围绕医联体建设之路，畅谈心声——

“合纵连横”应是政府责任

全国政协委员、北京市卫生计生委党委书记、北京市医院管理局党委书记方来英

在北京，我们把医联体建设作为区域医疗资源布局的一个重要手段。在政府责任的基础上，再去考虑医联体内部的人财物、利益分配与共享以及组织架构问题。我们率先做的是通道建设，即专家下社区、病人转诊等的通道，旨在通过服务去争取病人。我们特别强调“服务”的概念，是因为政府举办的公立医院，特别是区政府、市政府举办的公立医院，对这个区域内的居民健康同样承担责任。为了鼓励市属医院服务区域内的居民，北京从市属医院的绩效考核中拿出一定的分值，交由区级卫生计生部门负责对医疗机构为区里服务的质量进行评分。当然，由于北京的医疗机构构成形式多样，这样的考核必须因地制宜，不是所有的医院都适合。

此外，医联体建设不是大医院扩张的路径，必须抓好社区医疗机构的建设。这一过程中，不能拿社区医疗卫生机构和专科医院去比，而是应看到大医院和社区都有各自的专业领域。因此，是否应该由大医院统一管理社区机构的人财物，还应具体分析医联体的自身特点，不搞“一刀切”。

找准各级医疗机构“切入点”

全国政协委员、北京医院院长王建业

医联体建设一定要明确联合的目的，不是为了联而联，医疗机构之间的利益共享是基础也是前提，因此需从实质上建立起一套共建、共享、共赢的机制。

建立实质性联合的关键之一是要找准各级医疗机构共同的切入点。作为“国家队”，北京医院为实现关口前移、重心下沉，把更多优质医疗资源投入到医联体建设工作中，以专科、专病联盟为切入点，让医联体具体到疾病。

此外，医联体内还应进行充分的学术交流，基本技术推广、专项操作培训以及科研的协作和融合。管理模式的渗透也能够有效巩固医联体内部的连接。从医院文化开始，逐渐在管理模式上趋向一致，可以说，一致性的管理模式是医联体成员长期稳定合作的基础。

既要统筹规划，也要“自由恋爱”

全国政协委员、北京大学党委副书记、北京大学医学部党委书记刘玉村

对于医联体建设，我认为，医联体内部的各组成部分还是应当各具特色，各个主体通过某种形式建立起有机、密切联系的同时，还要各自扮演自己的角色，各自承担自己的社会责任和义务，各自获取自己的利益。

医联体发展应同时兼顾政府主导和自由组合这两个方面。医联体内成员稳定的根本在于利益驱动，如果没有利益驱动，难以避免医联体内部产生矛盾；如果没有政府主导，医联体建设就容易出现混乱的局面。只有将这两点有机结合，通过政府主导实现医联体内部成员的有机整合、步调一致；又通过自由组合，保持内部成员各自的独立和个性，才能为今后分级诊疗的真正实现做好铺垫。

“紧密”就是真正成为一家人

全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋

今年我将关注重点放到如何让医联体更紧密上。北京大学首钢医院从2014年开始打造医联体，下辖4家社区卫生服务中心和5个社区卫生服务站。通过人、财、物的统一管理，可以说，我们真正成了一家人。

紧密型医联体如何实现？专家、学科及管理下沉是基础，而实现的前提，是统一的医联体管理、运行和利益分配机制。通过信息化手段实现医联体内各医疗机构的联通，是紧密型医联体的重要标志之一，应尽快在三级医院和社区医疗卫生机构间实现资源、信息等互联互通。此外，还要强化医保的经济杠杆作用，医保报销比例应向社区进一步倾斜，真正引导病人分级诊疗。

想让紧密型医联体建设可复制、可持续，人才队伍建设问题是根本。云南的“县招乡用”模式值得借鉴，各地可探索给予社区医生上级医院的编制和身份，以此保证其提供稳定的高质量服务。

政府主导+利益捆绑是关键

全国政协委员、北京大学国际医院院长、北京大学第三医院大外科主任陈仲强

当前，针对分级诊疗制度建设，相关部门已经出台了一系列政策，有了清晰的整体思路和实施路径。在具体推动过程中，我认为，还要特别关注3个方面因素：首先，是社区卫生服务体系的建设问题。社区医生这支队伍的稳定性直接影响到整个医疗服务体系的效率。所以，应通过薪酬制度改革保护和激发社区医生的积极性。

其次，在政府主导下，通过医联体建设，使得区域医疗中心带动社区医疗卫生机构的发展，这是一个非常好的方向。不过，如何保障好医联体的可持续发展，采取什么样的利益共享机制来保证内部成员共同发展还需在实践中不断探索。我认为，政府主导是必须坚持的原则，同时，医联体内部成员之间需要利益的捆绑。

此外，还要消除宣传误区。要通过舆论宣传让百姓了解并熟悉社区的定位，进而引导更多患者配合分级诊疗的就诊路径。

做强中心医院减少跑路层级

全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇

目前，医联体建设的目标非常明确，具体的实施路径则有待探索。我认为，要想将医联体内部真正联起来，核心在于解决内部成员的利益问题，避免各打各的“小算盘”。

对于分级诊疗建设的构架，我建议，其中的医疗体系应当尽可能的扁平化，即建强社区和三级医院之间的中心医院，让中心医院有能力解决其覆盖地区基层医疗卫生机构的基本医疗问题，进而减少患者在医联体内部跑路的层级。什么才叫分级诊疗的“级”呢？我认为，应该是不同的医疗机构在不同层面上做不同的事情，即“分工诊疗”，而不是在同一层面上比较谁的水平更高。

用同向激励机制树立正确导向

全国政协委员、北京大学医学部主任助理、教授吴明

医联体服务的对象人群对于健康的需求不尽相同。因此，医联体建设既要“分”，又要“合”。“分”是指，医联体内部各成员单位的功能不同，以适应需求的不同。“合”是指，为不同需求的人提供不同服务的过程是一种协作，进而形成有序的医疗服务，维护、改善和增进健康。

医联体建设应建立起同向的激励机制。首先，政府层面的医保支付、定价、财政投入等，都应围绕医联体建设目标进行设计。其次，对基层工资总额进行突破。在医联体建设中，应对基层充分放权，尤其是收入分配权利。基层亟须解决的问题在于调动医务人员积极性，促进他们主动提高能力。此外，还应建立起三级医院通过控制成本获得利益的激励机制。目前，三级医院主要是通过做大收入获利，这就难免和基层医疗卫生机构之间存在一定竞争关系，这样建立起紧密型医联体，不利于基层医疗卫生机构的发展。因此，必须改变三级医院的运行机制，不是做大而是做精。

不是患者虹吸体而是利益共同体

全国人大代表、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福

医联体建设是顺应时代变化、适应新时代老百姓各种健康需求而形成的重大医改举措，有助于重构和完善基本医疗卫生服务体系。当前，医联体建设尚有很大的发展空间。

其一，医联体建设要避免成为“利益虹吸体”。也就是说，医联体中的上级医院不能只是为了吸引更多下级医院的病人，而是要通过下沉人员、技术，帮助下级医院真正提高本领，实现各级医院的功能定位，最终建成“利益共同体”。

其二，医联体建设要助推医疗卫生服务新体系的构建。医联体建设中，要注重引导各级医疗机构合力下沉优质资源用于居民健康管理，通过普及健康生活方式、加强健康教育，达到居民自主管理健康、预防疾病、健康促进的目的。在新的医疗卫生服务体系下，患病人数减少了、疾病在早期就能得到救治了，随之而来的便是患者自付费用的减少和医保经费的节省。

全科医生应为“资源配置器”

全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩

在医联体建设中，业界普遍认为，基层医疗卫生机构应是被帮扶的对象。事实上，如果说三级甲等医院是航空母舰，那么基层医疗卫生机构就是驱逐舰，其优势在于便捷性和防治结合。尤其是在国家大力推行全科医生制度建设的当下，全科医生应在患者资源配置中承担重要角色。

目前，全科医生能够掌握的患者资源还比较少，再加上老百姓信任感不强，全科医生基本上没有资源配置的权利。但如果做实家庭医生签约服务、构建起完善的医联体体系、全科医生和患者建立了良好的关系，病人优先选择去哪家上级医院就诊很大程度上就会听从全科医生的建议，如此患者资源的分配权力实际上就掌握在全科医生的手里。在这种情况下，即使没有财政资金的影响，医联体中的大型医院为了获取更多的患者资源，也会更加主动地帮助、联合基层共同发展，这样的医联体才更有生命力。