即墨 医共体让基层不“寂寞”

文／本刊记者 宁艳阳

在山东省青岛市即墨区移风店镇道头村卫生室里，村民们有的在护士指导下测量血压，有的在输液、候诊。村医和护士有序而紧张地忙碌着。然而，就在不久前，这个卫生室只有一名村医，村民们有个头疼脑热往往会直接去乡镇卫生院甚至区医院看病。自2016年6月起，即墨区卫生计生委部署成立县域医共体以后，基层医疗卫生机构逐渐恢复了“生气”。

“把卫生院给了区人民医院”

“经过一轮标准化建设，全区的乡镇卫生院和村卫生室硬件条件都得到了极大的改善。但是楼建好了、设备有了，却没有病人。”2015年3月，刚上任的即墨区卫生计生局局长杨岩来到面貌一新的移风店镇卫生院，看到的却是萧条的门诊大厅和冷清的住院病房。经了解，她得知全区的基层医疗卫生机构都存在这样的问题。于是，她决定从移风店镇卫生院做起，改变基层医疗卫生机构这种“门庭冷落”的状况。

2015年5月，即墨区人民医院和移风店镇卫生院组建起紧密型医疗联合体，实行人、财、物的一体化管理，建立起分级诊疗、双向转诊机制。用杨岩的话说，就是“把卫生院给了区人民医院”。

在一体化管理的过程中，人力资源如何打通尤为关键。2015年的移风店镇卫生院编内职工73人、合同制职工13人，虽然数量看起来可以支撑服务，但是中高级职称人员太少、年龄普遍偏大、技术水平和管理水平相对低下，满足不了当地老百姓常见病、多发病的诊疗需求。对此，区人民医院下派了包括管理、医务、内科、口腔科和护理在内的5位骨干医务人员，全日制在移风店镇卫生院工作。

区人民医院副院长潘延涌告诉记者，区人民医院人力资源部副主任下派后任卫生院的管理副院长，以便把优质的管理思路灌输、执行下去；医务科副主任任业务副院长，可以全面掌控卫生院的医疗、护理等质量；保健科副主任接触的病例多，处理的疾病繁杂，到了卫生院负责内科刚好能够发挥他的特质；口腔科副主任下派后能够帮助当地提升整体口腔疾病治疗水平，同时协助完成即墨区为65岁以上低保老人免费换牙的民心工程；护士长下派后通过护理培训、强化操作、定期考核，可以提升卫生院的整体护理水平和院感控制能力。

下派后，这些人员的工资由基本工资和绩效工资两部分组成，基本工资由原单位发放，保持不变；绩效工资方面，原单位和现单位都出一部分，整体来讲比以前有所增长。同时，移风店镇卫生院定期向区人民医院上派医务人员接受培训，两年多来，共有内科、外科等专业的10多位人员完成上派学习。

经过两年多的探索，移风店镇卫生院的疾病诊断能力得到了明显提升。数据显示，2017年，该院门诊量为5.5万人次，住院量为1682人次，同改革前相比，分别增长了41%、78%。一位患者告诉记者，“有的时候当天都住不进去，还得预约。”

三级医疗机构有了“直通车”

除了乡镇卫生院外，更基层的村卫生室的问题也不少。一方面，已有的村卫生室破旧、硬件设施落后；另一方面，乡村医生队伍水平层次不齐、诊断能力有限。对此，即墨区卫生计生局规划，从2016年起，分3年建设100处村级中心卫生室，区财政每处投入10万元，同时促使镇级医疗资源下沉到村级，并由乡镇卫生院作为科室进行管理，实行行政、人员、业务、财务“四统一”。

作为改革最前线的移风店镇卫生院，第一个开始探索卫生院托管村卫生室模式。2016年6月，道头村卫生室正式纳入该院的管理范围，该院副院长宋强成了道头村卫生室的负责人，由他和原来的乡村医生陈正臻以及卫生院下派的一名护士共3人组成了全新的服务团队。陈正臻负责全天候问诊，宋强和护士每天固定时间来坐班看诊，3人的基本工资和绩效工资按照卫生院统一规定发放。

在卫生院的帮助下，村卫生室还和区人民医院建立起合作转诊关系，区人民医院每周中间的两天会安排专家到卫生室坐诊。运行一年多后，道头村卫生室的患者多了起来，日均门诊量为35人次，同改革前相比增长了20%。

“事实证明，区人民医院—移风店镇卫生院—道头村卫生室层层托管的模式是成功的。”杨岩认为，借助整个即墨区卫生计生信息化建设，这三级医疗机构实现了电子病历、健康档案、影像、检查检验等互通互联，进而保障了托管体系中各级医疗机构的同质化诊疗，不仅让老百姓就近享受到优质医疗服务，又让基层看病能力得到了提升。

医保付费改革让医共体更紧密

2017年10月，移风店镇模式在整个即墨区得以推广。即墨区分别成立了由区人民医院和区中医院牵头的两个纵向联合的紧密型医共体，区人民医院分别与17家卫生院、70个中心卫生室；区中医院分别与8家卫生院、30个中心卫生室建立合作关系。医共体内，人、财、物根据均衡发展需求自主调配，牵头单位对医共体内的医疗、科研、公共卫生等工作实行统一规划管理。

“医共体内，领导的选拔任用和医保收付费机制非常重要。”杨岩告诉记者，为此，即墨区卫生计生局明确提出，医共体内所有股级干部的任免由区人民医院、区中医院提出意见，报卫生计生局审批，需要报人社局备案的，由卫生计生局统一报备。

此外，医共体内推行“医保按人头总额预付”，并实行“区域医疗包干、超支分担、结余奖励”的管理制度。对于每个医共体，区域内医保年度筹资总额的90%交由牵头医院统筹管理，医共体内部分配办法自行确定。此方案刚刚公布，医共体内有人就坐不住了：“听起来是把钱给了我们，但居民习惯了到青岛市、济南市甚至省外看病，这些异地就医的合规费用也要从我们拿到的医保总额中出，我们管不了老百姓的腿，很容易出现医保超支问题。

对此，杨岩认为，只要家庭医生都签约了，大医院的专家资源都下来了，老百姓就不会到外面去了。潘延涌也认为，“今后医院的工作重点要转为疾病治疗的全程管理。如果没得病的管理好了，得了病的治疗好了，治疗后的跟踪管理得当，闭环型的健康管理就做起来了，住院的自然就少了，费用也就降下来了。”

即墨区医共体医保费用的分配还有个特点：一个医共体结余或超支的医保资金总额，要与另一方医共体按照6∶4的比例分配或承担。对于这一点，杨岩说，目的有两个，一是保护居民自由看病的选择权利，不被医共体的划分所限制；二是让两个医共体相互制约，避免恶性竞争和过度医疗的情况出现。

在发展县域医共体的同时，即墨区还积极引进优质医疗资源，形成“上联三级医院，下联镇卫生院、中心村卫生室”的模式，增强整体的县域治疗能力。该区争取与北京儿童医院、解放军总医院等8家三甲医院建立合作关系，邀请大医院专家定期坐诊，群众不出区就可享受国内知名医院专家服务。2017年，青岛市级及市级以上专家来即墨坐诊465人次，专家门诊接诊4937人次，专家查房262次，带教340人次，授课107次。

即墨区还正在探索三级医院与一级、二级医院的紧密型协作。目前，四川大学华西医院和即墨区人民政府已经正式签约新建25万平方米的综合性三甲医院，届时华西医院将整体托管区人民医院。随着山东大学分校落户即墨，山东大学齐鲁医院也将整体托管鳌山镇卫生院。

下派的人从哪里来

根据即墨医联体建设方案，牵头医院要向其医共体内的每家乡镇卫生院平均派驻5人，乡镇卫生院要向每个中心村卫生室平均派驻2人。如此一来，全区需要向基层医疗卫生机构共计下派115人。这些人从哪里来？即墨区的办法是通过对公立医院实行编制备案制管理，在区人民医院和区中医院招录一批研究生，用以补充下派到乡镇卫生院的医务人员，卫生院医生成熟后再去帮扶村卫生室，下派人员实行轮转制。为此，参照基层医疗卫生机构财政补偿标准，区卫生计生局申请到500万元的资金，用于统筹补助下派人员的薪酬。

潘延涌表示，一下子确实派不出那么多人。所以，区人民医院想出了“抱团式发展”思路，不搞大而全，而是专科化。将17家乡镇卫生院按照地理位置和服务人口划分成几个区域，每个区域内按照各家卫生院原有特点和实际情况重点发展1个～2个学科。

相较之下，卫生院向村卫生室派人显得更为困难。按照要求，移风店镇卫生院要往下辖的村卫生室下派12个人，对于原本人力就捉襟见肘的卫生院来说，势必会影响到本院的工作。对此，移风店镇卫生院副院长仇延说，有些村庄患者流量少，加上有乡村医生服务。针对这种情况，可以考虑实行弹性的派人机制，比如卫生院上午比较忙，卫生院医生就集中在上午服务病人，下午再到卫生室服务，从而避免了人力浪费。

目前，即墨区医共体建设的整体思路和政策框架已经搭建起来。杨岩说，下一步，即墨致力于实现以疾病为中心向以健康为中心转变，优质医疗资源的逐级下沉和一体化整合性服务体系的建立。