厘清差别 探索目录外补偿

文／董朝晖

目前，重大疾病保障主要分3种：通过政府遴选疾病病种给予优先保障，这种做法可以选择对重大疾病给予保障，但容易导致不公；当患者的费用超过一定水平时给予相应保障，这一方法虽然便于管理，但容易出现超支问题；若家庭疾病支出超过了家庭的支付和承受能力时，给予救助。这一方法能做到精准保障，但需要准确的家庭收入调查，管理成本较高。

我国大病保险的制度设计综合以上思路，是在自付费用超过一定水平后给予报销，同时，通过遴选，主要对性价比好的高价药优先进行保障，而非对疾病进行优先保障。

商业保险公司经办形式多样

当前，我国大病保险主要以社会保险为主，个人承担费用超过一定水平后，采取二次补偿的保障方式，并主要实行委托保险公司管理的做法。其筹资主要来自基本医疗保险，采取强制参保措施。值得注意的是，大约有1/3的统筹地区在原有基本医保的基础上进行了突破，通过谈判或目录扩张，把基本医保目录之外的药品、耗材或诊疗方式纳入了报销范围。

大病保险的一大特点是，从起步之初就主要由商业保险公司承办。商业公司的成本弥补，主要有3种方式：由社保基金划出一部分管理费；管理费单独列支；商保公司不承担基金风险，额外收取管理服务费。

此外，商保公司和社保经办部门的合作也有3种方式：第一种也是最常见的一种为紧密合作型也就是合署办公，实行一个窗口、一站式结算。此外，有些地方设立大病保险中心，由保险公司运营经办。还有少数地区由于各种原因所限，只能分开办公，患者需先报销基本医保，之后再找商保公司结算大病保险。

在实践中发现，由于基本医保设有封顶线和医保目录限制，医疗费用越高的患者，其使用的目录外药品等费用越高，使得其基本医保的报销比例往往低于平均水平。有了大病保险的额外补偿，才使得这部分患者回到甚至略超过平均水平。

明确社会保险属性

对于大病保险未来的改革和设计，建议从以下几个方面进行改进：须注意大病保险在多层次保障体系中的定位问题。对于大病保险的宣传应适度，而不是过度，因为大病保险资金来自于基本医保基金，在资金恒定的情况下，整体的医保待遇不可能大幅提高。因此，大病保险应加大幅度向大病人群倾斜，进而实现资金的合理分配，以提升大病保险的保障效能。

同时，大病保险与医疗救助的关系应进一步明确。大病保险属于社会保险范畴，在有限的资金情况下，不可能完成医疗救助的责任，因此大病保险应着重保大病，而不是保贫困人口，对贫困人口的医疗救助，是医疗救助的职责。

此外，大病保险的性质应明确，即便大病保险的基金经办交由商保公司，但只要政府责任到位，坚持法定强制性，并制定明确的保障待遇，通过规范的招标程序，选定经办管理的公司，大病保险就还是社会保险属性，并不会因此变成商业保险。

管理费来源应明确

数据分析显示，医疗花费较高的患者，其主要费用负担往往来自于基本医保目录之外。因此，在合规医疗费用与创新药的保障方面，大病保险有必要对大病患者目录外的费用进行适当补偿。另外，对临床必需、不可替代、治疗目标明确的创新药，在控制滥用的前提下，大病保险也应该适度覆盖。这样的制度设计，既符合效率原则，又符合精准保障原则。

同时，加强商保公司和社会保险经办机构的合作，对双方皆有利。因为，通过利用社会保险的经办平台可以开发出更加符合公众需要的商业健康保险产品，从而进一步提高医疗保障的能力。事实上，现在市场上的商业健康保险产品之所以品种少、选择少，主要原因正在于商保和社保的数据共享不充分。如果能够共同开发，那么医疗补充保险的设计将更加合理、互补。

对于大病保险的管理经费问题。因为相关法律明令禁止从医保基金中提取管理费，而对于商保公司的经办服务，社保部门又确需支付一定的管理费。为此，一些地方采取的方式，是由财政支付。但大部分地区的管理费实际上还是来自于医保基金或大病保险基金，因此在专项审计时，很多地方都暴露出相关问题。所以，建议《社会保险法》在下一步的修订过程中，应针对这一问题给予相应考虑。如果社保基金仅用于待遇支付，不能用于管理费用，可以保证医保基金安全。但是，如果通过招标采购，明确商保公司的管理费用，则可以把原来的隐性成本显性化，反而更加有利于大病保险基金的管理和安全。

总之，大病保险的完善和发展实质上是对多层次医疗保障制度的重要探索，需要进行三方面探索：首先要优化大病保障待遇，防范因病致贫。其次，要探索创新药保障，促进医疗科学决策。此外，引入社会保险和商业保险的合作，进一步探索经办体系创新。