既要收支平衡 也要保本微利

文／孙 洁

城乡居民大病保险作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，是我国社会领域改革的一项重大制度创新。在新时代新机遇的背景下，如何完善这一制度，让更多患者尤其是贫困人口获益，如何真正发挥商保公司的精算等专业优势，尚需顶层设计和创新探索。

可持续健康发展面临挑战

大病保险制度聚焦大病患者的高额费用负担，以避免家庭灾难性医疗费用支出为目标，在基本医保之上对患者的合规医疗费用进行再次补偿。大病保险在不额外增加参保人员缴费负担的情况下，通过从基本医保基金中划拨很少量的资金，而后引入商业保险机构进行专业化运营管理。

大病保险制度最早在2009年由广东省湛江市开始探索实践。在总结试点经验的基础上，2012年，国家发改委等6部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式在全国范围内启动试点。2015年，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，将大病保险制度推向全国。历经多年发展，目前我国城乡居民大病保险制度已经全面建立，覆盖全体城乡居民超过10亿人，成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。有力缓解因病致贫、因病返贫问题。

当前，大病保险制度发展和运行过程中面临的主要问题有：筹资机制不完善，筹资水平与保障责任不匹配，制度可持续性面临挑战。一方面，大病保险制度缺乏明确、稳定、可持续的筹资机制，国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》仅规定，“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，但对具体的筹资标准或比例、筹资增长机制等缺乏明确要求。另一方面，大病保险目前的筹资水平普遍较低，平均为25元～35元，仅占基本医保筹资总额的5%左右，与其承担的保障责任不相匹配，制度可持续性面临挑战。

保本微利未能得到落实执行，商业保险公司承办大病保险亏损比例较大。根据政策要求，政府要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。但目前，各地政府一般将商业保险机构的成本和盈利空间压缩在3%以内，甚至更低，难以覆盖商业保险机构的直接投入成本。长期以往，将会影响到商业保险机构继续承办的积极性，对大病保险的可持续健康发展带来风险。

商业保险机构的专业优势未能得到有效发挥，参与社会医疗保险经办管理的深度和广度有待进一步提高。大病保险以政府购买服务方式委托商业保险机构承办，主要是为了充分发挥商业保险机构精算、风险管理方面的专业技术优势。但目前商业保险机构根本难以参与医疗管理，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控，主要原因在于：医保经办管理机构和医疗机构以信息安全为由，拒绝开放基本医保信息系统接口，商业保险机构难以获取参保患者的完整医疗数据；目前商业保险机构仅参与大病保险的经办管理工作，在基本医保领域参与程度仍较低，单单的大病保险费用段的审核难以有效起到控费作用。

构建全人群统一的制度框架

为了进一步完善和发展大病保险制度，建议加强大病保险制度的顶层设计，完善大病保险筹资机制。在国家层面进一步明确大病保险制度的具体筹资标准或比例，建立大病保险费率的动态调整机制，避免出现筹资与保障水平不匹配的情况。按照政府定保障标准、商业保险机构定价格的原则，充分发挥商业保险机构精算作用，对大病保险的筹资与保障水平进行精确测算。

坚持保本微利原则，建立公平对等的双向调节机制，保障制度持续稳定运行。进一步明确保本微利的含义和具体标准，保障商业保险机构承办大病保险的各项成本（直接成本+间接成本）和合理利润，确保承办工作可持续。同时，建立责权对等、公平可持续的双向调节机制，对于超过商业保险机构保本微利范畴的结余，商业保险机构要全额或部分返还；因医保政策调整等带来的政策性亏损，应由政府全额承担。

加快推进商业健康保险系统与社保系统的互联互通，统筹推进“社保+商保”一体化经办管理，提高医疗风险管控能力。进一步加大政策推动和执行力度，加快推进社保和承办大病保险商业保险机构的信息系统互联互通，实现患者参保信息、基本医保、大病诊疗信息、费用结算信息等的及时共享，使商业保险机构能够更好地进行医疗费用审核和风险管控。另外，在支持商业保险机构经办大病保险的基础上，同步经办基本医疗保险、医疗救助以及长期护理保险等，形成“基本医保+大病保险+民政救助+长期护理+商业保险”的一体化经办管理，集约经办管理成本，实现全流程医疗风险管控，提升经办管理效率和效益。

进一步扩大大病保险覆盖面，实现大病保险的全民覆盖。目前，城乡居民大病保险制度已经基本实现了城乡居民的全面覆盖，但广大城镇职工主要参与城镇职工大额补充医疗保险，两项制度的目的、保障内容相同，但彼此相互分离，在加剧制度不平等的同时，也增加了政府经办管理成本。建议借鉴广东等地实践经验，加快推进城乡居民大病保险制度和城镇职工大额补充医疗保险制度的整合，在保障城镇职工大额补充医疗保险水平不降低的基础上，将城镇职工纳入大病保险制度统一管理，构建全人群统一的“基本医保+大病保险+医疗救助”社会医疗保险制度框架。