糖尿病急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架与裸金属支架1年心血管预后的比较

杜丽杰

(鹤壁煤业公司总医院，河南 鹤壁 458000)

急性冠状动脉综合征(ACS)一般由急性冠状动脉粥样硬化血栓形成引起，可表现为ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非STEMI(NSTEMI)或不稳定性心绞痛(UA)。ACS和糖尿病 (DM)是不良心血管事件如靶血管重建(TVR)、主要不良心脏事件(MACEs)或经皮冠状动脉介入(PCI)后死亡的强有力独立预测因子〔1～9〕。一些研究包括随机对照研究、观察报道和荟萃分析已经证明，在急性心肌梗死(AMI)、DM患者中，与裸金属支架(BMS)相比，应用药物洗脱支架(DES)安全有效〔3,5,10〕。DES的主要优点是具有较低的重复血管重建，但是死亡率、心肌梗死(MI)或MACEs发生率比较得出不一致的结果〔3,8〕。本研究目的在于比较DM伴ACS患者植入DES与BMS 1年的心血管预后。

1 资料和方法

1.1研究设计与研究对象 研究对象为伴DM的 ACS 患者。研究时间为2009年1月至2012年12月，研究地点为鹤壁煤业公司总医院。入选标准：年龄≥20岁，ACS后24 h内住院，临床证实DM(根据血糖调控治疗)。研究对象分为DES组和 BMS 组。 排除标准：ACS伴创伤或出血，非DM的ACS，未行支架治疗，接受混合支架。出院后3、6、9、12个月对患者进行随访。记录研究对象的特征、临床表现、PCI方法、药物应用、相关不良事件；阿司匹林、氯吡格雷、双重抗血小板治疗(DAPT，即阿司匹林加氯吡格雷)、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、他汀类药物等使用情况。

1.2比较两组住院和1年相关不良事件 1年不良事件包括死亡、非致死性MI、非致死性出血或缺血性脑卒中、缺血驱动的TVR、心血管组合事件如MACE(死亡，非致死性MI，TVR)。住院不良事件包括死亡、非致死性MI、非计划血管重建、非致死性出血或缺血性脑卒中、心源性休克、心房颤动、室性心律失常、急性心力衰竭。

1.3统计学分析 采用SAS9.2软件，分类变量采用χ2检验，连续性变量采用方差分析。

2 结 果

2.1两组患者的人口学和一般特征 774例患者平均年龄(64.7±12.0)岁，BMS组575例(74.3%)，DES组199例(25.7%)；其中，51.3%为STEMI，37.0%为NSTEMI，11.7%为UA。 DES组中有血管病家族史、PCI史、左主干病变(P<0.05)者更多。相反，在吸烟、发生STEMI、右冠状动脉(RCA)病变、应用主动脉内球囊反搏(IABP)方面，BMS组更常见(P<0.05)。此外，与DES组相比，BMS组发病至PCI时间更短(P<0.001)。见表1。

2.2住院期间一般情况 住院时心源性休克、应用 IABP、急性心力衰竭，BMS组比DES组更多见(均P<0.05)。其他的住院不良事件DES组和BMS组之间相当。见表1，表2。

2.31年心血管预后 与 BMS组相比，DES组累积1年死亡率显著降低(P<0.05)，但非致死性MI、TVR或脑卒中差异无统计学意义(P>0.05)。与DES相关的累积1年MACE发生率显著降低(P=0.006)，死亡+TVR+非致死性MI+脑卒中组合亦然(P=0.009)。见表2。

表1 研究对象的基本特征〔n/N(%)〕

1)数据有缺失；CAD：冠状动脉疾病；CAG：冠状动脉造影；LAD：前降支；LCX：回旋支；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌钙蛋白I；EF：射血分数

表2 两组患者住院期间情况和1年的预后〔n(%)〕

2.4心血管事件的相对风险 调整混淆因素后，与DES组相比，BMS组具有显著高的1年死亡率(HR=2.4,95%CI1.0～5.7,P=0.048)、1年MACE(HR=2.2,95%CI1.2～3.9,P=0.011)和1年死亡+非致死性MI+TVR+脑卒中组合(HR=1.9,95%CI1.1～3.2,P=0.026)。1年风险调整TVR(HR=1.3,95%CI0.6～2.9,P=0.505)、非致死性MI(HR=1.5,95%CI0.5～4.4,P=0.478)及死亡+非致死性MI+脑卒中组合(HR=1.9,95%CI1.0～3.6,P=0.064)，两组间差异无统计学意义。

2.5药物治疗 1年随访期间，两组间的药物治疗差异有统计学意义。住院时应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂者BMS组更多(18.4% vs 8.5%;P=0.001)。两组患者应用 DAPT的比例，出院后明显下降，特别是BMS组(住院时为89.0%，出院后6个月为 56.1%，出院后1年为 23.0%)；DES 组采用DAPT 者较多，特别是出院6个月时(73.3% vs 56.1%，P<0.001)。

3 讨 论

冠状动脉狭窄和心血管事件常见于DM或ACS患者〔1～9〕。DES针对血管内膜生长能降低冠状动脉再狭窄的发生率〔8〕、血管重建、死亡率或MACE。本研究结果提示DES的临床优点是较低的重复血管重建，而这一现象在DM和ACS患者中可能被削弱或消失。

与一般人群或非DM人群相比，DM人群发生心血管事件更多〔4～9〕。根据资料〔6〕显示，DM伴ACS患者与ACS患者相比，接受PCI后1年累积心血管事件发生率更高。 DES 组与BMS 组相比，ACS人群总体死亡率明显减少、MACE明显减少；另外，BMS与总体死亡率增大或MACE增加相关。与一些研究〔3〕的结果一致，DES组比BMS组在降低死亡率方面有一定优势。 再者，DES的应用和更长期的DAPT可部分解释为高风险患者减少死亡率的益处。有研究〔7〕强调DAPT的应用可改善ACS患者的心血管预后。现行的指南〔9〕建议对于ACS患者至少应用1年的DAPT，无论是否植入支架。更长期的DAPT 可以降低心血管事件，相反，早期停止DAPT增加心血管事件，虽然DAPT的疗程仍然有争议〔2〕。

总之，本研究支持在DM伴ACS患者中应用DES，可降低1年的总体死亡率或心血管事件，不增加不良心脏事件。