输尿管镜碎石术后并发全身炎症反应综合征的危险因素分析*

（广西壮族自治区人民医院 泌尿外科，广西 南宁 530021）

输尿管镜碎石术是目前治疗输尿管结石常用的微创手术方式，与开放手术相比优势明显，具有创伤小，并发症少，术后恢复时间短等优点，是大多数输尿管结石患者的首选方法，尤其是中下段结石[1]。然而术后仍存在发生感染性并发症的风险，其中全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是最常见的并发症之一。SIRS是由于机体受到严重的感染、创伤、缺氧或再灌注损伤时出现的失控性全身炎症反应，进一步可发展为脓毒血症，其死亡率高达20%～40%[2-3]。这不仅严重影响手术治疗的效果，更威胁着患者的生命安全。分析输尿管镜碎石术围手术期SIRS发生的危险因素对SIRS的预防和治疗具有重要的临床意义。本研究通过回顾性分析广西壮族自治区人民医院采用逆行输尿管镜治疗的206例输尿管结石患者的临床资料，探讨及分析术后并发SIRS的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2016年12月在本院确诊为输尿管结石并接受输尿管镜碎石术治疗的患者为研究对象。排除标准：①术前发热；②合并肿瘤疾病；③长期使用免疫抑制剂或激素，免疫功能低下；④合并严重心肺功能不全或肾衰竭；⑤术前血白细胞计数未在正常范围的；⑥合并其他感染性疾病；⑦合并肾结石，且需要进一步处理的。患者入院后常规性血常规、尿常规、尿培养、泌尿系B超，泌尿系造影或CT等检查以明确诊断，评估手术指征；详细询问患者的既往史及疾病史，获取详细的相关临床信息，排除其他感染可能。结石大小用结石负荷表示，为全部结石的长和宽度之和，术前因素还包括是否合并有肾积水，术前中段尿培养结果以及肾功能情况等。术前中段尿培养阳性的患者予敏感抗生素治疗后再择期手术，尿培养阴性者术中给予预防性抗生素。

1.2 手术方法

所有患者术前均再次行腹部平片或B超检查以明确结石位置。手术均由本院4位有资质的泌尿外科医生完成。患者麻醉成功后取截石位，在液压灌注泵帮助下经尿道置入WOLF 9.8输尿管镜至膀胱，找到患侧输尿管口后在斑马导丝或输尿管导管引导下进入患侧输尿管内，边冲水边缓慢进镜，发现结石后，调低或关闭灌注泵流速，仔细观察结石的大小、结石与输尿管黏膜关系以及周围是否存在息肉等情况，然后退镜，放置4 F输尿管导管后重新进镜。结石处理方法：先采用气压弹道或钬激光尽可能将结石直径击碎至3 mm以下，较大结石应用取石钳取出，2 mm以下的碎石屑术后可随尿液排出。术中注意调整水泵流量及压力，防止结石反流至肾盂。准确记录手术时间，术后常规放置双J管1个月。

1.3 术后观察指标

术后监测患者生命体征包括心率、呼吸、体温情况，并抽血复查患者白细胞计数及C-反应蛋白、降钙素原（Procalcitonin,PCT）、细菌内毒素水平。术后次日复查腹部正位片了解双J管位置及有无残石，无特殊则予以出院。术后SIRS的诊断标准为：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或 PaCO2＜32.25 mmHg；④术后白细胞 ＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%。上述4项标准符合≥2项者诊断成立[1]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用例表示，采用χ2检验，将单因素分析得到的差异有统计学意义的变量进一步采用Logistic回归模型进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有206例患者入组本研究。其中，男性121例，女性85例；年龄18～76岁，平均（46.31±11.73）岁；平均结石大小（2.81±0.94）cm；平均手术时间（47.35±14.6）min。

根据评价标准术后33例患者诊断为SIRS（16.02%）。以术后是否发生SIRS将患者分为SIRS组和非SIRS组，比较两组患者间相关临床指标的差异。两组的术前尿细菌培养、结石大小和手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结石大小SIRS组＞非SIRS组，平均手术时间SIRS组＞非SIRS组。术后24 h两组的血PCT、细菌内毒素水平比较，差异有统计学意义（P＞0.05），SIRS组高于非SIRS组。年龄、性别等其他因素比较差异无统计学意义。见表1。

把以上有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归逐步分析，SIRS为因变量，赋值是为1，否为0，结果显示结石大小P=0.002]、手术时间P=0.000]、术前尿细菌培养3.74），P=0.000]、术后 24 h 血 PCT2.21，11.35），P=0.000]及术后24 h细菌内毒素2.68（95%CI：1.98，3.40），P=0.000]是 术 后 发 生SIRS的危险因素，见表2。

表1 两组临床相关指标的比较

表2 输尿管镜碎石术后SIRS相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

输尿管镜碎石术是目前治疗输尿管结石最主要的手术方式，具有创伤小，手术难度低，适宜基层医院开展等优点。随着近年该腔镜技术的开展普及，输尿管镜碎石术后SIRS逐渐受到临床医生的重视，SIRS进一步可发展为脓毒血症，SHARMA等[4]报道上尿路结石行腔内取石术后脓毒血症的发生率为4.7%，其致死率高达66%。因此，研究分析该微创手术后SIRS的风险因素有利于提高SIRS的风险意识，早期发现和及早治疗SIRS。国内报道输尿管结石患者行输尿管镜碎石术后SIRS的发生率为5.0%～17.9%[5]，本研究术后SIRS的发生率为16.02%，与相关报道结果一致。围手术期诸多因素可能影响输尿管镜碎石术SIRS的发生，既往研究认为年龄、结石大小、手术时间、术前尿培养阳性、术前肾功能不全、输尿管解剖异常、神经源性膀胱、截瘫、术前并发症等因素与术后SIRS发生率密切相关[6-9]。但是，不同的研究其结论并不一致。本研究综合分析了可能影响术后SIRS发生的影响因素，结果发现结石大小、手术时间、术前尿细菌培养、术后24 h血PCT及细菌内毒素水平是术后发生SIRS的危险因素。

MARGEL等[10]的研究发现结石的大小及手术时间与术后SIRS发生率具有显著相关性，这与本文的研究结论一致。较大的结石感染细菌数量与种类较多，手术中需要更多的时间去处理结石，术后感染的概率增大。本研究发现SIRS组患者手术时间＞非SIRS组，手术时间越长，术中持续灌注盐水时间越长，ZHONG等[11]的研究已证实手术过程中灌注压力是影响SIRS发生的独立因素。输尿管镜碎石术术中需借助灌注泵保持一定的灌注压力以保证术野清晰，但由于正常输尿管腔道较小，灌注液体引流有限，容易造成灌注压力过高。长时间的持续灌注，细菌及其内毒素随灌注液通过损伤的黏膜、淋巴、静脉窦进入血液，机体免疫系统被激活，过多地释放细胞因子及炎症介质，引起炎性免疫失控紊乱、发热，从而导致SIRS的发生。ERDIL等[12]的研究发现缩短手术时间可以有效地降低术后SIRS的发生率。

本研究表明，术前尿细菌培养是输尿管镜碎石术后SIRS发生的重要危险因素，这与国内外的研究结果基本一致。BENSON等[13]的研究证实术前根据尿培养结果选择敏感性抗生素，可以有效减少术后SIRS的发生率。但也有部分研究认为尿细菌培养结果不能作为术后SIRS的预测因素[14]，术前根据培养结果使用抗生素虽然可以减少SIRS的发生率，但不能完全避免。本研究中亦存在类似情况，共有10例术前尿培养阳性的患者使用敏感性抗生素后术后发生SIRS。其原因有以下几个方面：①术前中段尿培养结果与术后结石培养结果不一致；②手术碎石过程中会伴有大量细菌内毒素的释放，细菌内毒素在SIRS的发生发展中起重要作用，而抗生素对其无效[15-16]；③对于结石完全堵塞输尿管导致患肾尿液无法有效引流的患者，经肾脏代谢的抗生素难以奏效；这类患者其尿培养往往为假阴性结果，这也在一定程度上误导临床上的治疗决策，导致部分术前尿路感染患者未能得到有效治疗。MARGEL等[10]的研究发现，术前尿培养阴性而结石培养阳性的患者占比为25%（19/75）。对结石培养阳性的患者而言，其术后SIRS的发生率高于结石培养阴性的患者。结石培养结果还可以用于指导术后抗生素的使用，ESWARA等[17]根据术后结石培养结果选择敏感抗生素，术后发生SIRS者病情均得到有效控制。

大量研究表明，PCT和内毒素是SIRS发生的危险因素[18-19]，本研究证明两者与SIRS存在相关性。研究表明PCT和内毒素在SIRS急性期会出现对数增长的趋势。术中尿液及结石中的细菌随灌注液逆流入血，细菌死亡后释放大量内毒素进入循环系统，可引起SIRS、脓毒症等全身感染症状。正常情况下PCT是在甲状腺C细胞内合成，当出现全身感染时，随着细菌内毒素水平升高，PCT亦会在血浆中迅速合成，约12～48 h浓度达到峰值[20-21]。PCT和内毒素两者的联合检测不仅可以用于预测SIRS、脓毒血症的发生，还可以用于指导术后抗生素合理使用以及疗效判断，邓刚等[22]研究发现上尿路腔内碎石术后脓毒血症患者经有效治疗后，3～5 d后PCT水平较初始值下降90%。

本文研究得出：术前中段尿细菌培养结果、结石大小、手术时间、术后血PCT及细菌内毒素水平是术后发生SIRS的危险因素。以下措施可以减少术后SIRS的发生率：①提高碎石技巧，减少入镜次数，控制术中灌注压力，尽量缩短手术时间；②术前尿培养阳性的患者积极抗感染治疗，同时术后行结石细菌培养，以指导术后发生SIRS者抗生素的使用；③术后监测血PCT和内毒素水平等。由于本研究为回顾性分析，存在病例选择偏倚、术后未行结石培养等不足之处，对以上风险因素，有待进一步建立前瞻性多因素预测模型进行分析。