住院脓毒症患者肠屏障状况及其影响因素研究

（海南医学院第一附属医院 重症医学科，海南 海口 570102）

脓毒症是严重感染导致的全身性炎症疾病，是创伤、休克等临床急重症的常见并发症，常引起机体多脏器功能衰竭[1]。脓毒症的发病主要和炎症反应失调、免疫功能紊乱、血液循坏障碍等有关，且与机体多脏器的病例生理有着密切的关系[2]。有研究报道[3]，脓毒症患者的死亡率与急性心肌梗死相近，脓毒症患者的病死率为30%，而发展为脓毒性休克患者的病死率则为60%。肠道在脓毒症的发展中发生剧烈的变化，有研究发现[4]，肠道不仅可以启动脓毒症，脓毒症的发展也会导致肠道损害更加严重，形成恶性循坏。脓毒症时血液循坏系统不稳定，肠道缺血导致肠道屏障功能受损，肠道内的细菌毒素发生转移，进一步加重脓毒症的病情[5]。现在对影响脓毒症患者肠道屏障功能的研究仍较少，本研究通过对108例脓毒症患者的研究，旨在探讨脓毒症患者肠屏障功能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2017年1月海南医学院第一附属医院ICU收治的脓毒症患者108例。根据患者是否出现休克将所有患者分为脓毒症组（63例）和脓毒性休克组（45例），并选择同期健康体检者74例为对照组。入选标准：①年龄≥18周岁；②体温＞38℃或者体温＜36℃；③心率＞90次/min；④患者呼吸频率＞20次/min；⑤WBC＞12×109个/L或者WBC＜4×109个/L或未成熟粒细胞＜10%。⑥患者或家属被告知相关注意事项，同意并签署知情同意书。排除标准：①伴有胃肠道恶性肿瘤；②糖尿病患者且血糖控制不佳者；③免疫系统疾病患者；④入院48 h内死亡或者出院患者；⑤治疗过程中主动放弃治疗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 测定患者血清D-乳酸和内毒素 患者入院后24 h内抽取患者静脉血，采用JY-DLT肠道屏障功能生化指标分析仪（北京中生金域诊断技术股份有限公司）进行检测。具体步骤：①开机预热30 min后吸取90 μl静脉血；②在每个试剂反应孔内加入30 μl静脉血，3 min后去除血浆分离器，放入检测孔进行检测，待红灯灭后取出；③在D-乳酸孔内加入4 μl稀释液，内毒素孔中加入4 μl显色液；④加热仓加热15 min后再放入监测口中进行检测。所有的操作均按照分析仪说明书进行操作。

1.2.2 检测患者血清超敏C反应蛋白 使用全自动蛋白分析仪（德国西门子公司），采用免疫散射比浊法测定血清超敏C反应蛋白（hsCRP）。

1.2.3 检测患者血清IFABP 使用人血清肠脂肪酸结合蛋白ELISA试剂盒（荷兰Hycult Biotech公司）检测患者血清IFABP，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.4 APACHEⅡ评分 在患者入院时对患者进行急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，并记录患者机械通气时间。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，相关分析用Pearson分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况及常规资料的比较

3组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），脓毒症组及脓毒性休克组患者APACHEⅡ评分和hsCRP高于对照组患者，脓毒性休克组APACHEⅡ评分、hsCRP与脓毒症组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），脓毒性休克组高于脓毒症组患者。见表1。

2.2 3组患者血清D-乳酸、内毒素的比较

3组患者之间比较D-乳酸及内毒素含量，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，脓毒症组及脓毒性休克组高于对照组，脓毒性休克组高于脓毒症组。见表2。

2.3 腹腔感染患者与非腹部感染患者血清D-乳酸和内毒素的比较

所有脓毒性感染患者中非腹腔感染患者55例，腹腔感染患者53例。结果显示，腹腔感染组D-乳酸和内毒素与非腹腔感染组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔感染组高于非腹腔感染组患者。见表3。

表1 3组患者一般情况的比较

表2 3组患者血清D-乳酸、内毒素的比较 （±s）

表2 3组患者血清D-乳酸、内毒素的比较 （±s）

组别 D-乳酸/（mg/L） 内毒素/（u/L）脓毒症组（n=63） 20.74±6.41 14.52±4.86脓毒性休克组（n=45） 34.48±9.46 19.47±7.93对照组（n=74） 10.49±2.47 8.84±2.50 F值 5.517 4.396 P值 0.001 0.003

表3 腹腔感染患者与非腹部感染患者血清D-乳酸和内毒素的比较 （±s）

表3 腹腔感染患者与非腹部感染患者血清D-乳酸和内毒素的比较 （±s）

组别 D-乳酸/（mg/L） 内毒素/（u/L）非腹腔感染（n=55） 24.62±6.92 12.43±4.38腹腔感染（n=53） 31.57±8.44 17.84±5.72 t值 4.729 4.037 P值 0.002 0.004

2.4 死亡患者与未死亡患者血清D-乳酸和内毒素的比较

所有脓毒性患者中死亡27例，死亡组的D-乳酸和内毒素与未死亡患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组高于未死亡患者。见表4。

2.5 脓毒症患者血清D-乳酸、内毒素浓度与各指标的相关性分析

脓毒感染患者D-乳酸、内毒素与APACHEⅡ评分、IFABP、机械通气时间呈正相关（P＜0.05），而与hsCRP无相关（P＞0.05）。见表5。

表4 死亡患者与未死亡患者血清D-乳酸和内毒素的比较 （±s）

表4 死亡患者与未死亡患者血清D-乳酸和内毒素的比较 （±s）

组别 D-乳酸/（mg/L） 内毒素/（u/L）死亡组（n=27） 37.37±10.62 22.68±7.49未死亡患者（n=81） 19.84±6.38 14.26±4.07 t值 4.672 4.385 P值 0.002 0.003

表5 脓毒症患者血清D-乳酸、内毒素浓度与各指标的相关性分析

3 讨论

脓毒症是创伤、感染、手术等引起的全身炎症反应综合征，脓毒症可以诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），且其具有发病率高、死亡率高、治疗费用高的特点，不仅严重威胁患者的生命，而且给家庭造成了巨大的负担[6]。肠道在脓毒症的发病中具有重要的作用，也是脓毒症患者最易受损的器官，肠道缺血缺氧导致灌注损伤，炎症介质释放导致血管的通透性增加，导致肠道屏障作用受损，肠道内的细菌和毒素发生转移，释放入血，使脓毒症更加严重，这样形成恶性循环[7-8]。所以肠道屏障功能是评价脓毒症患者预后的一个重要指标。

人体内血清D-乳酸主要来自于肠道内细菌的分泌，其他组织和器官很少能够分泌，所以外周血中的D-乳酸基本都是来自于肠道，也是反应患者肠道屏障功能的一个重要的指标[9]。内毒素是肠道内革兰阴性菌的产物，肠道屏障功能受损导致肠道通透性增加时，肠道内细菌进入血液繁殖或者肠道内的内毒素直接进入外周血液能够使外周血液中的内毒素升高[10]。有研究报道[11]，血清内毒素的增高也可以使肠道屏障功能受损，形成恶性循环。所以上述两种实验室指标是评价患者肠道屏障功能的良好的指标。本研究中脓毒症组患者和脓毒性休克患者D-乳酸和内毒素水平明显高于对照组患者，且脓毒性休克患者D-乳酸和内毒素明显高于脓毒症患者，提示脓毒症可以损害患者肠道屏障功能，且发生休克的患者肠道屏障功能受损更严重。非腹腔感染组和腹腔感染组患者D-乳酸和内毒素水平均高于对照组，提示腹腔外感染同样能够引起患者肠道屏障功能的损害。27例死亡患者的D-乳酸和内毒素水平均高于幸存者，提示脓毒症患者肠道屏障功能决定脓毒症患者的预后。

APACHEⅡ评分是一种评定各类危重症患者尤其是ICU中患者病情程度的一种评分方法，在国际上已经得到公认，是目前运用最广泛且权威性很高的一种评分方法[12]。IFABP只分布于成熟的肠上皮细胞的胞质中，在正常生理情况下，人体内的IFABP在血液和尿液中的含量很好，只有在肠道缺血或者肠黏膜发生炎症时外周血中IFABP才会增高[13]。有研究报道[14]，外周血中IFABP的浓度与肠道缺血程度密切相关，所以IFABP是评价肠道缺血的一个重要的指标。脓毒症患者D-乳酸和内毒素与APACHEⅡ评分和 IFABP呈正相关，提示肠道屏障功能与患者病情的严重程度和肠道的缺血程度关系密切。虽然脓毒症患者D-乳酸和内毒素与机械通气时间呈正相关，但是相关性不是很强，可能是由于机械通气时间的长短与很多因素有关，不仅与患者感染有关，而且与患者肺的状态和功能有着密切的关系[15]。脓毒症患者D-乳酸和内毒素与hsCRP无相关，可能是hsCRP只是评价患者是否存在感染的指标，与患者肠道屏障功能关系不密切。

综上所述，脓毒症患者肠道屏障功能与患者疾病的严重程度和肠道缺血密切相关，且屏障功能受损越严重，患者预后越差。