3D腹腔镜与2D腹腔镜手术治疗胆总管结石的效果比较

黄建峰 刘 寒 刘厚宝

微创外科的发展离不开腹腔镜技术的进步。腹腔镜技术从平面视图（2D）逐步发展到立体视图（3D），取得了突飞猛进的变化。3D腹腔镜手术系统具有高清和立体的视野，镜头可8个方向无死角旋转，显著提高了手术的精准性。现对在复旦大学附属中山医院胆道疾病中心接受3D腹腔镜手术（79例）、接受2D腹腔镜手术（38例）病例进行总结分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月-2017年3月在复旦大学附属中山医院胆道疾病中心接受腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流手术治疗的患者117例。①病例纳入标准：胆囊结石合并胆总管结石；既无上腹部手术病史；无心肺脑等重要脏器严重合并症；无凝血功能障碍；同一大组医生手术。②病例排除标准：合并肝内胆管结石；既有上腹部手术病史；合并急性梗阻性化脓性胆管炎；合并重症胰腺炎；有心肺脑等重要脏器严重合并症；有凝血功能障碍。术前均经腹部B超、MRCP确诊。其中3D腹腔镜组79例，男性36例，女性43例，平均年龄（64.56±13.44）岁；2D腹腔镜组38例，男性18例，女性20例，平均年龄（68.16±15.32）岁。两组患者性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 3D腹腔镜组 3D腹腔镜组采用Olympus 3D腹腔镜手术系统。①腹腔镜显示器置于患者右侧，取头高足低20°～30°，左倾10°～20°。使用3孔法，脐下取12 mm开放小切口，穿入12 mmTrocar，建立气腹，维持气腹压10～15 mmHg。术者佩戴3D眼镜，插入3D腹腔镜，探查腹腔，并在3D腹腔镜镜头观察下于右锁骨中线肋缘下2.0～3.0 cm及剑突下2.0～3.0 cm分别切小口置入5 mmTrocar。②在3D视野下立体观察腹腔各脏器，显露胆囊、胆总管及其周围脏器。③采用超声刀方法切除胆囊，从脐孔置入一次性标本袋，手术下的胆囊放入一次性标本袋中。④充分显露胆总管，探查胆总管直径及走行，在3D腹腔镜镜头直视下头皮针穿刺胆总管，确认胆总管后，于胆总管前壁纵行剪开约1.0～1.5 cm，压迫止血。使用3D视野下的立体感，采用“挤、压、赶、推”的方法取出大部分结石，放入一次性标本袋中。然后再置入Olympus 5 mm电子胆道镜，使用可以单手操作的美国COOK取石网篮将残余结石逐一取出，放入一次性标本袋中。胆道镜再次检查肝内外胆管，确认胆管下段、Oddi括约肌开口通畅，肝内外胆管未见结石，予生理盐水冲洗胆管。⑤胆管剪开处置入粗细相当的T管，4-0可吸收线间断缝合胆管剪开处，T管注水查看胆管缝合处无渗漏，生理盐水冲洗手术野。T管自剑突下穿刺孔引出，右肝下置负压引流管一根，自右锁骨中线处穿刺孔引出。拔除Trocar，缝闭各穿刺孔，固定T管和负压引流管，结束手术。

1.2.2 2D腹腔镜组 2D腹腔镜组使用Olympus 2D腹腔镜手术系统。手术和3D腹腔镜组基本一致，使用4孔法，增加右腋前线肋缘下3.0 cm的5 mm Trocar孔，其它3孔同3D腹腔镜组。

1.3 观察指标 比较分析3D腹腔镜组和2D腹腔镜组的手术时间、胆总管缝合时间、手术出血量、负压引流管留置时间、术后住院时间、并发症和穿刺孔数目等的差异。

1.4 统计学方法 SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3D腹腔镜组的手术时间、胆总管缝合时间均优于2D腹腔镜组。两组手术出血量、负压引流管留置时间、术后住院时间及、穿刺孔数目及并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中无胆管和大血管的副损伤，术后无腹腔感染、胆瘘等并发症的发生。术后6～8周常规经T管窦道胆道镜检查，发现3D腹腔镜组和2D腹腔镜组各有1例患者出现胆总管结石残留，经T管窦道胆道镜取石术后痊愈。出院常规随访3～6个月，两组均无结石复发或再生。见表1。

表1 两组患者术中和术后的临床资料比较

3 讨 论

针对胆囊结石合并胆总管结石的患者，采用经腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流手术，该手术是最经典的手术方式[1]。伴随2D腹腔镜技术的广泛使用，采用腹腔镜胆囊切除+胆总的变革[2]。但是2D腹腔镜显示的是平面视图，让医生术中操作时没有景深感和立体感，增加了手术的难度和时间。而3D腹腔镜显示的是立体视图，还原了真实视觉中的三维效果，让医生术中操作时有了明显的景深感和立体感，让操作更清晰，更精准[3]。

统计结果显示3D腹腔镜组的手术时间、胆总管缝合时间及穿刺孔数目均优于2D腹腔镜组。3D腹腔镜很好的还原了真实视觉中的三维立体效果，具有良好的景深感和空间立位感，可以让医生对手术中的脏器辨识的更加清晰，有利于术中的精准操作，使医生对胆总管缝合的层次和边距掌控的更好，止血更准确，打结更迅速，从而可以减少手术并发症，并缩短手术时间[4]。术中借助于3D腹腔镜的优势，再结合可以单手操作的美国COOK取石网篮，3D腹腔镜组的穿刺孔数目可少于2D腹腔镜组。

两组手术出血量差异无统计学意义。关于手术出血量问题，主要考虑是医生对胆道手术比较熟练，再加上超声刀的使用，术中出血量都相对较少，故两组患者统计学差异不大。两组负压引流管留置时间、术后住院时间及并发症也无统计学意义。主要是3D腹腔镜和2D腹腔镜都具有腹腔镜的常规优势[5]。由于手术样本量偏少，本次统计的手术出血量和手术并发症差异两组无统计学意义。对以后不断扩大的手术例数，特别是急诊手术的增加，3D腹腔镜在减少手术出血量和手术并发症方面将显示越来越明显的优势[6]。

术后6～8周常规经T管窦道胆道镜再次检查，发现3D腹腔镜组和2D腹腔镜组各有1例患者出现胆总管结石残留，经T管窦道胆道镜取石术后痊愈。出院常规随访3～6个月，两组均无结石复发或再生。术后胆总管结石残留，与术中医生胆道镜检查的仔细程度、熟练程度和检查次数相关，而与3D还是2D腹腔镜关系不大。

综上所述，3D腹腔镜的优势显而易见，但3D腹腔镜也存在一些弊病：如少部分医生佩戴3D眼镜后出现不适；如3D腹腔镜景深感有所放大，有时有失真的现象；如3D腹腔镜的价格相当较贵等。我们相信随着科技的发展，3D腹腔镜的普及，这些问题都能迎刃而解。