浅析PPH术在出口梗阻型排便障碍中的应用

苏显祥 葛本玲 宋 毅 童 磊

在日常的诊疗工作中发现，排便困难使患者痛苦不堪，给正常生活带来极大不便。正常排便可能只需3～5分钟，但这些患者却需10～20分钟，更有甚者需30～50分钟。有的患者病程数月至数年不等，更有数十年者。这些患者虽多次就诊，但由于治疗方法不规范或仅注重院内治疗效果，没有很好的术后指导，远期治疗效果不佳。本文对我院136例以排便困难为主诉就诊的患者PPH术后临床治疗效果进行回访、总结和分析，以期获得最佳治疗方案，提高手术近、远期效果，最大限度地减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年3月-2018年2月，现在共行PPH手术136例。男55例，女81例；年龄23～76岁，平均年龄(41.6±8.1)岁；病史0.5～20年。排便时间10～50 min，平均时间（17±3.2）min。我们将136例按照手术方式分成两组，其中传统的单纯行PPH术49例为对照组；PPH术同时处理合并病的 87例为治疗组，具体分类见表1。

表1 两组患者疾病的分类情况 （例）

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前晚口服甘露醇250 mL，0.9%生理盐水1500 mL清洁灌肠。

1.2.2 器械 肛肠吻合器，包括一次性(32 mm或

34 mm)肛肠吻合器及附件：引线钩、肛管扩张器、导向器、缝线穿引器。

1.2.3 麻醉 腰麻、硬膜外或腰硬联合麻醉。

1.2.4 体位 截石位或折刀位。

1.2.5 手术步骤 ①对照组：先充分扩肛后，用3把组织钳在2、6、10时点处肛缘钳夹向外牵拉，将扩肛器的内芯，涂液体石蜡，将扩肛器插入肛管，取出内芯。插入荷包缝合肛门镜，在齿线上方2～4 cm，截石位9时点处进针，行黏膜下层作一圈荷包缝合，黏膜脱垂明显或黏膜套叠明显者，可再于该荷包下方1 cm水平，截石位3时点处进针作另一荷包缝合。将吻合器张开到最大限度，将其头端插入荷包缝合线圈的上方，收紧荷包缝线并打结，荷包线圈要紧靠吻合器中心杆。用拉线器将缝线从吻合器两侧孔引出，在牵拉荷包线的同时收紧吻合器，指示针到达安全窗底线。女性应检查阴道后壁，以免直肠阴道瘘，击发吻合器，保持30～50秒，然后取出吻合器。检查吻合口是否有出血，对活动性出血者，用可吸收缝线行“8”字缝扎。检查切除的标本是否完整，最后用外裹凡士林纱条的肛管，填塞肛管，以利压迫止血或便于观察有无出血，同时也利于排气。②治疗组：PPH操作同对照组；同时处理其他合并的肛门病。合并直肠前突和合并直肠黏膜内套叠者，行双荷包缝合，或者加直肠前壁修补术（直肠黏膜环切术及直肠黏膜纵行缝叠术）；合并低位单纯性低位肛瘘、直肠下段息肉、皮赘、血栓、或伴有明显外痔的、肛乳头肥大、肛裂的，可先处理其合并症，切口保持开放，不缝合，再行PPH吻合。其中肛裂的作单纯肛裂切除术，或者瘘管挂线后弹力线暂不收紧，避免张力过大使黏膜外翻或使吻合口裂开。

1.2.6 术后处理 术后3～5天内告诫患者尽量卧床休息，减少活动，术后2周内患者应限制活动，除给予抗炎治疗3～5天及直肠黏膜保护剂外，还应严格控制饮食，术后2周内应进半流质或流质，并同时给予润肠通便药物以防止大便干结，术后防治呕吐、腹泻，注意观察排便和肛门出血情况。

1.2.7 随诊 定期门诊复诊或电话随诊6～60个月，平均（36.3±2.7）个月。

2 结 果

两组病例近期治愈率90.44%，均未发现吻合感染及直肠肛管狭窄等严重并发症。两组病例住院时间上无显著性，但对排便困难改善不满意方面治疗组例数明显少于对照组（P＜0.05），而在其他并发症方面，对照组与治疗组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后主要并发症的情况比较 例(%)

3 讨 论

排便困难其常见原因有Ⅲ～Ⅳ度内痔、混合痔或环状混合痔；直肠前突；直肠黏膜内套叠；直肠脱垂；直肠肛门狭窄；盆底肌松弛综合征。以上病症可以单独发病，但往往2种病症，甚至多种病症并发。但以外痔为主的混合痔，直肠肛管纤维化，盆底肌松弛综合征，单纯性直肠肛管狭窄以及肛门失禁，经常性腹泻者，应是手术禁忌症。具备手术条件者，术前要肠道准备、术中注意手术的技巧，术后合理镇痛，更应注意术后的指导。

3.1 术式的选择 术中术式的选择有争论，针对个体化采用不同的手术方法是目前一致的意见[1]，PPH其原理在于使用吻合器切除部分直肠黏膜组织，再将直肠黏膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，同时阻断了肛垫的部分血供，使下移的肛垫恢复正常的解剖位置，恢复肛门的正常生理功能，改善痔核、直肠黏膜脱垂所致的肛门坠胀、排便困难、出血、疼痛等症状，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、短期并发症少、安全及患者满意度高等优点，故在临床上迅速开展并广泛应用。但随着手术例数的增加和随访时间的延长，PPH亦出现潜在的近、远期并发症，主要有出血、疼痛，复发及排便改善不满意。原因是传统的手术在处理痔等肛周疾病时，去除了曲张的静脉团及部分脱出病变的肛垫组织，故传统的痔切除术仍是外科治疗内痔的金标准，而单纯的PPH术式切除了部分套叠的直肠黏膜，恢复了肛垫正常的解剖位置，但也只纠正了肛垫的移位，末能处理肛垫的病理学改变，包括曲张静脉因素的去除，Aigner F等[2]认为PPH仅能阻断直肠上动脉（SRA）终末血管。但肛垫的动脉主要来源于直肠下动脉和肛门动脉，于SRA无关[3]。另外直肠黏膜向下滑移的垂直距离可达10 cm以上，而PPH短缩直肠黏膜作用较小[4]，故对重度痔合并直肠黏膜脱垂的悬吊、固定作用远期疗效不确切，13例术后排便困难改善不满意者，对照组明显高于治疗组，而外痔、多发性直肠肛管息肉、肛裂、皮赘为术中未处理或处理不彻底所致，二次手术时处理上诉合并症较为彻底，术后恢复满意。故建议以PPH结合传统痔切除术治疗重度痔，对外痔或局部脱垂明显、血栓形成、内痔糜烂严重等，PPH时可考虑加行外痔切除、血栓剥除或硬化剂注射等术式。同时还应根据不同的病因，针对性分析，做出相应的处理[5]。由于患者长时间排便对患者阴道内凸处挤压或者用力排便等对直肠前壁的挤压引起直肠前壁突起[6]，采用选择性痔上黏膜环切术加直肠前壁修补术（直肠黏膜环切术及直肠黏膜纵行缝叠术）临床疗效较好。对既往有手术史，甚至多次手术史，除传统痔剥除术，还有微波、硬化剂，甚至交叉手术，造成不同程度的疤痕性肛门狭窄，尤其硬化剂注射治疗后，肛门狭窄更难处理，术中充分扩肛，或适当肛门括约肌切开松解，术后定期扩肛，保证排便通畅，是取得远期良好效果的重要条件。

3.2 术后指导 ①术后3～5天内告诫患者尽量卧床休息，术后2周内应进半流质或流质，注意软化大便和使用直肠黏膜保护剂,避免干结粪便对于吻合口的摩擦引起出血，术后防治呕吐、腹泻，1个月内勿行长时间蹲位及提肛运动，避免重体力劳动。②平时饮食规律，多食蔬菜、水果，多饮水，少吃辛辣、刺激之品。③养成每天定时排便习惯，避免用力排便。④加强肛门及盆底肌肉锻炼（提肛），2～3次/d，每次不少于50次，坚持每天10～15分钟的温热水或药物坐浴，经常按摩腹部，并适当活动，有利于排便。

总之，在治疗排便困难的过程中，要综合考虑，注重围手术期的综合治疗及术后患者健康指导，这是取得近期、远期良好效果的有力保障。