孕妇自控硬膜外麻醉分娩镇痛的临床观察与研究

秦宝玲

分娩是正常的生理过程，然而孕妇在此过程中承担着巨大的痛苦[1]。因此，分娩过程中的阵痛及焦虑情绪使一些孕妇对自然分娩产生惧怕心理，进而选择剖宫产分娩，导致了我国剖宫产率逐年上升[2]。自控硬膜外麻醉镇痛分娩是一种减轻产妇疼痛、缩短产程等较为理想的产时模式。为此，结合我院对孕妇采用舒芬太尼联合罗哌卡因在电子自控泵硬膜外联合麻醉下进行分娩的方法，探讨孕妇产程时限、产程中尿潴留发生率、产后出血及新生儿观察的过程，为产科临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组 2017年9月1日开始收集在我院住院自愿接受分娩镇痛阴道分娩初产妇资料，按随机数字法选择在宫口开全后停止给药，为镇A组，同法选择宫口开全后继续给药，为镇B组，截止到2018年3月31日两组各收集50名，同法选择同期在我院分娩未行分娩镇痛的初产妇50名为对照组。①入组标准：年龄2l～35岁,平均年龄（25.4±5.1）岁，孕36～41周，平均（39.2±1.0）孕周，三组孕妇年龄、孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。分娩前经超声检查确定为单胎头位。入选产妇分娩前均进行心电图、血尿常规、凝血功能及超声等常规检查。②排除标准：糖尿病、高血压、凝血功能障碍、心肝肾功能不全、药物过敏、胎儿有先天性疾病、认知障碍及不能配合行自然分娩的产妇。产妇入院即向其讲明研究目的，征得产妇及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 ①镇痛组孕妇在电子泵自控硬膜外麻醉下进行分娩镇痛，方法：观察待产妇宫口开大至2～3 cm时，胎心监护反应好，宫缩好，开放孕妇上肢静脉通道，嘱产妇取侧卧位，使用腰-硬联合麻醉穿刺针于L3～4椎间穿刺，刺入至蛛网膜下腔，确诊无误后缓慢注入混合镇痛药液（舒芬太尼50µg+1%罗哌卡因10 mL+90 mL生理盐水），注药完毕后硬膜外腔置管，接镇痛泵（全自动注药泵驱动装置ZZB-I型，江苏爱朋，国食药监械（准）字2013第3541246号），初始剂量8～12 mL，患者自控镇痛（PCA）剂量5～8 mL。每小时不大于4次，B组宫口开全后停药。②VAS（视觉模拟评分法）在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让孕妇根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）。

1.3 观察内容 使用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评价三组产妇镇痛后疼痛程度，记录各产程时间、产时、产后尿潴留发生率及产后2 h出血量，并对比新生儿Apgar评分。

1.4 统计学分析 SPSS 17.0统计软件分析数据，VAS评分、产程时间、尿潴留发生率、产后2 h出血量及新生儿Apgar评分数据使用表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇镇痛前后VAS评分对比 镇A组、镇B组和对照组产妇镇痛前VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛A组和镇B组镇痛后VAS评分较镇痛前明显下降，并低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 产程时间及对比 镇痛组第一产程活跃期时间均少于对照组，A和B两组分别与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；镇痛组第二产程时间均长于对照组，但在正常产程范围，A、B两组分别与对照组以及A和B两组间比较，第二程时间差异均无统计学意义（P＞0.05），三组产妇第三产程时间对比差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组产妇镇痛前后VAS评分对比，分）

表1 三组产妇镇痛前后VAS评分对比，分）

注：*与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 镇痛前 镇痛后镇A组 50 7.17±1.47 2.21±1.16*镇B组 50 7.01±1.15 2.12±1.14*对照组 50 7.20±1.32 7.20±1.32

表2 三组产程时间对比，min）

表2 三组产程时间对比，min）

注：*与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 第一产程活跃期 第二产程 第三产程镇A组 50 136.71±45.75* 54.61±25.7210.01±2.98镇B组 50 138.21±65.54* 48.89±21.3810.09±3.12对照组 50 322.92±99.86 35.18±24.8210.17±4.17

2.3 三组孕产妇尿潴留发生率对比 镇痛组孕产妇产程中及产后尿潴留发生率高于对照组，且A、B两组分别与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组孕产妇之间尿潴留发生率比较

2.4 三组产妇产后2 h出血量及新生儿1分钟Apgar评分对比 镇痛组A和B两组之间以及A和B两组分别与对照组产妇产后2 h出血量及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组产后2 h出血量及新生儿Apgar评分对比

3 讨 论

产妇在分娩时所产生害怕、焦虑情绪主要来源于对疼痛的恐惧[3]。因此，如果能在分娩过程中减轻产妇疼痛，有助于缓解产妇不良情况及心理负担，使其自愿接受自然分娩方式进行分娩，有利于降低剖宫产率[4～5]。

分娩镇痛是指围分娩期使用麻醉药物降低产妇疼痛的分娩技术，此技术不仅可减轻产妇分娩时的痛苦，还能确保产妇保持在清醒状态下参与分娩[6]，对麻醉方案及药物的应用提出了更高的要求。本研究采用舒芬太尼联合罗哌卡因对研究孕妇在腰硬联合麻醉后硬膜外置管，连接电子泵，孕妇自控给药进行分娩镇痛，结果发现镇痛效果明显，显著减轻孕产妇痛苦，镇痛后孕妇精神放松，心情愉悦，尤其是休息不好的孕妇镇痛后得到了充分休息。这也阐明了镇痛组第一产程活跃期缩短的原因。在潜伏期分娩镇痛，可有效减轻孕妇产程中的疼痛，缓解恐惧、焦虑情况，疼痛程度减轻，分娩时耗氧量及应激反应亦随之下降，体力得以保存，宫缩协调后，加速宫口扩张，故有利于活跃期加速进展。宫口开全是否继续给药国内外意见不一致。本研究A和B两组第二产程时间差异无统计学意义，所以认为不会引起第二产程延长。镇痛组与对照组比较，虽然镇痛后第二产程相对延长，但在正常产程范围，如宫缩好，无需干预。

孕产妇发生尿潴留与增大的子宫压迫膀胱有关，在分娩镇痛后产程中、产后4 h内尿潴留发生率增高，这可能与产妇的生理和心理有关，一方面硬膜外麻醉药物可降低抑制初级排尿中枢活动，引起排尿反射异常继发尿潴留，在镇痛后第二产程时间长，胎头压迫膀胱，膀胱敏感性降低有关，另一方面心理因素引起，产后会阴伤口痛害怕下地排尿，因此产程中注意观察膀胱是否充盈，嘱咐孕妇定时排尿，出现排尿困难时及时对症处理，产后2～4 h可否继续镇痛，需我们进一步观察研究。我院自2017年6月开展分娩镇痛工作后，初产妇剖宫产率逐月降低，自然分娩产妇产妇服务满意度大大提高。

综上所述，腰硬联合麻醉下应用舒芬太尼联合罗哌卡因行分娩镇痛可有效减轻孕产妇分娩过程中的痛苦，缩短第一产程，宫口开全后可以不予停药，对母儿结局如产后出血量、新生儿窒息无不良影响，具有较高的临床应用价值，值得在本辖区内推广应用。