血管吻合器在游离组织瓣修复颌面缺损中的应用

胡广伟 王鸿 王涛

[摘要]目的：探讨血管吻合器在游离组织瓣移植修复口腔颌面部缺损中的应用效果。方法：34例游离组织瓣修复口腔颌面缺损患者，静脉采用血管吻合器行端端吻合，动脉采用手工端端吻合，另选取30例同期手工吻合血管作为对照组，比较两组病例的静脉吻合手术时间、术后并发症及皮瓣成活率。结果：应用血管吻合器行单根静脉吻合平均用时（5.8±1.8）min，明显低于手工吻合平均用时（13.2±2.2）min；两组均无血栓形成，对照组静脉危象发生率为6.67%，与研究组相比无显著性差异。结论：血管吻合器在游离组织瓣修复颌面部缺损中应用，静脉吻合操作簡单、快捷，吻合质量可靠，有较高的临床应用价值。

[关键词]血管吻合器；颌面部；游离组织瓣；静脉吻合；血管危象

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）06-0119-03

Abstract： Objective To study the application effects of vascular anastomotic device for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects. Methods 34 patients with oral and maxillofacial defects which needing free tissue flaps were selected. Their veins were anastomosed by vascular anastomotic device， arteries were anastomosed by handwork technique end to end. Other 30 cases whose veins were anastomosed by handwork technique were selected as control.The statistical data of the time of veins anastomosis，complications and the rate of flaps salvage were compared. Results The average time of venous anastomosis was（5.8±1.8） min，which was lower than manual anastomosis （13.2±2.2） min significantly. 34 flaps in the experimental group were all survived without occurring vascular crisis， while 2 flaps in the control group had venous crisis（6.67%）. There was no significant different statistically. Conclusion Vascular anastomotic device in vein anastomosis operation for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects is simple， fast， consistent with reliable quality and high clinical application value.

Key words： vascular anastomotic device； oromaxillo-facial region； free tissue flap； vein anastomosis； vascular crisis

近年来，游离组织瓣移植已经取代了传统带蒂皮瓣和肌皮瓣移植，成为口腔颌面部软组织、骨组织缺损修复与重建的首选[1-2]。传统的显微手工血管吻合易对血管壁造成机械损伤，尤其是对血管内膜的损伤，是导致吻合失败的一个重要原因[3]。另外，显微镜下手法显微吻合操作相对繁琐，吻合时间过长，操作要求较高，需要经过一段时间的严格培训，方能胜任[4]。不少学者及临床医师一直在探索、寻求更为理想的显微血管吻合方法，国外应用微血管吻合器已20余年[5]，而国内报道相对较少。自2015年3月以来，笔者科室将血管吻合器应用于游离组织瓣血管的吻合，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：收集2015年3月-2018年1月就诊于海南省人民医院口腔颌面外科并接受游离组织瓣修复颌面部缺损患者，术中均需显微外科技术吻合动、静脉。研究组：34例，使用血管吻合器吻合静脉、手工吻合动脉，其中男20例，女14例，平均年龄（51.2±8.6）岁，吻合方式采用端-端吻合术式；组织瓣包括20例游离前臂皮瓣，8例游离股前外侧皮瓣及6例游离腓骨肌皮瓣；对照组：30例，术中采取传统手法吻合动、静脉，其中男18例，女12例，平均年龄（52.5±9.3）岁，组织瓣包括19例游离前臂皮瓣，6例游离股前外侧皮瓣及5例游离腓骨肌皮瓣。所有患者纳入研究前均签订知情同意书，并排除全身系统性疾病，如严重糖尿病、重度高血压、严重动脉粥样硬化等，所有患者均能耐受全麻手术。患者肿瘤类型见表1，两组患者间性别、年龄、疾病类型、移植皮瓣种类等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 受区血管的选择：受区动脉选择与供区动脉管径相对匹配的血管，如颌外动脉、甲状腺上动脉等，放射性骨髓炎颈外动脉属支血管质量不佳、而腓动脉内径较宽，可选择颈外动脉主干吻合。受区静脉首选与供区静脉管径相对匹配的颈内静脉属支或与颈外静脉进行端端吻合。

1.3 吻合方法：两组患者的动脉血管缝合均在手术显微镜下操作，采用传统的180°双定点端端缝合，采用8-0无创伤普理灵缝线常规手工吻合。研究组静脉吻合方法：①在显微镜下，采用显微外科器械修整供区及受区的静脉残端外膜，修整长度6～10mm；②使用含有利多卡因稀释的肝素溶液冲洗管腔，轻柔扩张血管后，用血管量规仔细测量血管口径，以相对较小口径的血管管径为准选择适当的吻合器规格，该组选用吻合器口径最小为1.5mm，最大为4.0mm；③用显微吻合镊将修整好的血管断端轻柔地穿过吻合环，外翻血管壁成90°，将血管壁全层（包括内膜和外膜）均匀挂于吻合环的金属针上；④稀释的肝素溶液再次仔細冲洗管腔，确认管腔内无血凝块及异物后，顺时针转动吻合器手柄，使两侧的吻合环逐渐靠拢并逐渐啮合，使用蚊式血管钳进一步轻轻夹闭吻合环，继续转动手柄，将吻合环慢慢推出，使两侧血管内膜外翻并紧密接触；⑤使用两个蚊式血管钳呈180°分别从水平向、垂直向再次轻轻夹持吻合环边缘，确保吻合环密切对合，最后检查组织瓣血运情况。见图1～6。

1.4 观察指标：记录并观察组织瓣的大小、血管蒂的长度、缺血再灌注时间、单根血管吻合时间、吻合器型号、术中吻合口情况、血管通畅情况，术后并发症及术后皮瓣变化情况等相关的信息。

1.5 术后处理：术后常规给予罂粟碱抗血管痉挛、给予丹参川芎嗪扩血管治疗、抗感染及对症支持治疗，72h内密切观察组织瓣的色泽、皮纹、皮温、弹性，必要时采用针刺试验观察皮瓣血运，来判断组织瓣血管通畅情况，观察并记录皮瓣成活情况。

1.6 统计学处理：使用SPSS l5.0统计软件，计量资料以 x?±s表示，行组间t检验；计数资料行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

64例患者动脉血管吻合时间相仿，差异无统计学意义；研究组静脉吻合时间为（5.8±1.8）min，较对照组吻合时间（13.2±2.2）min明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组血管吻合术中阻断试验显示吻合静脉通畅，充盈良好，术后组织瓣血运良好，未见血栓形成；对照组有2例患者出现静脉血管危象，经组织瓣危象紧急探查后抢救成功，见表2。

3 讨论

如何提高游离组织瓣移植成活率、如何缩短显微手术操作时间、简化吻合操作方式一直是临床医师关注和追求的目标。传统的显微外科手工吻合技术虽成熟，但手工吻合操作技术复杂，操作者个体差异较大，对操作者的技术要求较高，缝合所需时间较长，学习周期较长。缝合会对血管内膜造成穿透性损害、吻合口易内卷、缝线暴露于血管腔内可能干扰正常的血流等，增加了栓塞的风险。据报道，传统的手工吻合血管术后皮瓣危象的发生率高达5%～10%，而基层医院手工吻合术后血管危象的发生率更高[6-7]。另外，传统显微镜下手工吻合操作繁琐，对术者及助手操作水准要求较高，需经过严格培训，方能进行[8-9]，而血管吻合器的使用，可以有效地改善此类问题的发生。

与传统的手工吻合方法相比，使用血管吻合器吻合静脉具有较多优点[10-11]：①大大缩短了血管吻合的时间，吻合单根静脉传统手工吻合需要13.2min，使用血管吻合器仅需5.8min，减少了游离组织瓣缺血再灌注的时间，也降低了游离组织瓣血管吻合术后血管的内源性损伤的可能性；②吻合环的支撑固定，保证了吻合口处的血流通畅，使吻合后的血管吻合口不易因扭转和管腔缩窄而发生血栓；③吻合后管腔内膜完整、连续，吻合口处因双侧血管内膜紧密贴合，不存在异物在血管腔内外露的问题；④缩短了整体的手术时间，既减少了患者大范围手术创面的暴露时间，也减少了创面术中渗血的时间，更有利于患者术后恢复；⑤对于在深部进行血管吻合时，手术操作空间较小，使用血管吻合器将会大大提高血管吻合效率；⑥对临床医师的显微操作技术要求较传统手工吻合相对较低，有利于技术的推广应用。笔者的研究也表明，研究组患者吻合手术时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义，手术创面的外露时间明显缩短，从而有效减少手术中的出血量及术后潜在的感染几率，更有利于患者术后的康复。对照组术后有2例患者出现静脉血管危象，1例出现在术后4h，1例出现在术后7h，经紧急皮瓣危象探查后，均抢救成功，使用血管吻合器的研究组未出现血管危象，显示出血管吻合器在吻合静脉血管中的较大优势。

使用血管吻合器手术操作中需注意以下几个方面：①临床医生进行操作时，为尽可能地保证一次成功，这就要求医生尽量做到精细操作，动作要准确、轻柔，避免采用过大的力量导致血管内膜的撕裂或撕脱，若操作过程中血管内膜撕裂，应重新修剪后进行吻合；②血管壁一般需要修整6～10mm，应避免血管外膜絮状物或血管壁周结缔组织挂扯在吻合环的小针上，但也不应该过分修整血管外膜；③关于吻合器型号的选择，应在测量两断端血管口径后，选取偏小血管口径的型号，且两根静脉口径比例最好不要超过1.5～2.0mm；④吻合血管时要求在没有张力的情况下进行，内膜呈90°外翻后血管壁残留缘不要过宽，否则在吻合环关闭时容易形成障碍；⑤使用过程中托架与手柄一定要稳定牢靠，避免异常移动或抖动，防止吻合过程中吻合器脱落或影响吻合环的推出；⑥吻合环关闭前，应用稀释的肝素溶液彻底冲洗血管管腔，确保管腔内无异物残留；⑦吻合环逐渐合拢时，用蚊式血管钳轻轻夹持，避免啮合不严密。

据国外相关报道，血管吻合器已广泛应用于静脉血管的吻合，其可靠性及安全性已得到普遍认可，但在动脉吻合中的应用相对较少，且吻合后血栓发生率略高于静脉[12-13]。本研究组曾对3例患者使用血管吻合器吻合动脉，其中2例术后组织瓣血运良好，而另外1例患者术后3d内血运正常，在术后7d组织瓣颜色逐渐苍白，后出现坏死、脱落。探讨其原因，可能与以下因素有关：①动脉血管壁相对较厚，弹性较大，外翻操作较静脉难度加大，血管内膜较厚，穿过吻合环小针后容易滑脱，反复操作后易引起内膜损伤；②虽然选用管径较大的供区、受区动脉，且选用较大型号的吻合环（>2.5mm），采用吻合器吻合时，双侧修整后血管断端均需要穿过吻合环，较厚的动脉血管壁占用了吻合环吻合口处的空间，导致吻合口处出现不同程度上的狭窄；③因动脉血管管壁较厚，不同程度狭窄的吻合口处血流动力学出现异常，且动脉管壁节律性搏动的存在，较手工吻合术后可能更易发生动脉危象。因血管吻合器价格相对昂贵，此后未再用于动脉吻合的研究。

综上所述，血管吻合器在口腔颌面部缺损修复与重建应用于静脉吻合中取得了良好的效果。应用血管吻合器后，静脉吻合时间明显缩短，血管通畅率高，在游离组织瓣修复重建手术中显示出良好的临床应用前景，值得推广。但血管吻合器价格较贵，在一定程度上限制了其临床应用。另外，如何才能更好地用于吻合管壁相对较厚的动脉，也需进一步探讨研究。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

编辑/李阳利