Mohs手术联合光动力治疗乳房外Paget病的临床观察

叶文正 李词娟 吴一文

[摘要]目的：观察Mohs手术联合光动力治疗乳房外Paget病的临床疗效。方法：8例确诊为乳房外Paget病患者纳入治疗观察，术前皮疹部位用ALA封包，Wood灯下标记手术边界，运用Mohs手术切除病灶，伤口拆线后每隔10d光动力治疗1次，总计治疗4次，随访半年观察其疗效。结果：纳入治疗的患者伤口均甲级愈合，未出现感染等并发症，随访半年无复发，外阴部形态结构功能无明显影响，患者就医满意度高。结论：Mohs手术联合光动力治疗外阴部位乳房外Paget病效果较好，病灶切除干净，患者术后恢复快，肿瘤复发率低，可作为外阴部乳房外Paget病的首选治疗方案。

[关键词]Mohs手术；光动力；乳房外Paget病；临床疗效；Wood灯

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）06-0004-03

Abstract： Objective To assess the effect of Mohs surgery combined with photodynamic therapy in the treatment of extramammary Paget's disease. Methods A total of 8 cases of diagnosed with extramammary Paget's disease were under observation. ALA solution was applied to the affected area before the operation， Woods lamp was used to determine the margin of the lesion. Mohs surgery was used to excise the lesions. The photodynamic therapy was performed once every 10 days after stitch removal， a total of 4 treatments were performed and followed up for six months. Results There were no complications postoperatively， such as surgical site infection， deformation of the vulva and delayed healing of incision， all the patients were advised regular follow-up and no recurrence of the tumor until the last follow-up done six months after the surgery， all the patients were satisfied with the effect of the treatment. Conclusion Mohs surgery combined with photodynamic therapy is effective for treating of extramammary Paget's disease in the vulva region. The lesions are removed cleanly and the patients recover quickly after operation with low rate of tumor recurrence. This can be used as the first choice for treatment of extramammary Paget's disease in the vulva.

Key words： Mohs surgery； photodynamic therapy； extramammary Paget's disease； clinical curative effect； Woods lamp

乳房外Paget病（Extramammary Paget's disease，EMPD）又称乳房外湿疹样癌，多发生于大汗腺分布丰富的区域，如腋窝、腹股沟、阴囊等部位，是一种少见的皮肤恶性肿瘤，临床上常表现为界限清或不清楚的红斑，可伴有糜爛、渗出，边缘可呈淡褐色，表面可结痂伴鳞屑，患者常有瘙痒、疼痛或烧灼感等不适，部分可伴发相应部位的其他恶性肿瘤[1]。其临床表现与慢性湿疹或皮炎相似，容易误诊，治疗不当可致病程迁延或疾病扩散，即使诊断正确，常规治疗后也极易复发[2]。本研究应用Mohs手术联合光动力（Photodynamic therapy， PDT）疗法治疗8例外阴部EMPD患者，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：共纳入笔者医院2014年1月-2017年9月收治的EMPD患者8例，男性5例，女性3例，年龄44～72岁，平均年龄（61.5±8.88）岁，患者皮疹均位于外阴部位，术前局部活检和术后组织病理检查确诊为EMPD，所有患者均签署知情同意书，常规术前检查提示无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：术前1d备皮，用高锰酸钾溶液清洗外阴部位，术前取5-氨基酮戊酸118mg（商品名：艾拉/ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司，118mg/支），加入0.5ml注射用水，配制成浓度为20%的ALA溶液，用无菌纱布浸润溶液后湿敷皮损及其周围2cm区域，保鲜膜覆盖封包3h后取下，局部清洗后在Wood灯下确定肿瘤的边界，用亚甲蓝沿肿瘤边缘标记切口，术前1h内预防性使用抗菌药物1次。

1.2.2 术中操作：常规消毒铺巾，2%利多卡因10ml+生理盐水100ml进行局部浸润麻醉，麻醉成功后沿标记线切开皮肤及皮下组织，深度达脂肪层及肉膜层，边切除边止血，结扎血管，完整切除病变组织并分成若干块，切缘染色，切下组织和患者外阴部相应位置标记相同的记号，并画出缺损形状参考图，每块组织均快速送冰冻切片，检查切口侧缘和底部是否有肿瘤细胞残留，根据术中冰冻切片结果选择是否继续扩大切除和切除的部位及深度，重复这一过程直至肿瘤切尽为止，缺损创面采用皮瓣或者植皮方案修复。

1.2.3 术后处理：术后适当加压包扎，部分留置引流条或负压引流管，嘱患者卧床休息，术后3d换药，观察皮瓣的血运和伤口出血以及有无感染等情况，术后14d拆线。

1.2.4 PDT治疗：所有患者拆线后，采用新鲜配制的20%的ALA溶液外敷于手术切缘周边2cm区域，封包3h后用100J/cm2的红光（635nm）照射，共治疗4次，每次间隔10d。

2 结果

8例患者术后皮瓣或者植皮均全部成活，无术后感染和皮瓣坏死情况发生。拆线后光动力连续治疗4次，随访6个月，均未见肿瘤复发，手术部位瘢痕细小，色泽和皮肤质地与周围一致，组织相容性好，部分患者外阴结构轻度牵拉移位变形，对日常生活无影响，治疗效果较满意。

3 典型病例

3.1 病例1：男，56岁，以阴囊皮疹5个月入院。专科检查：阴囊部位可见片状红斑，散在丘疹，斑块及少许鳞屑，未见糜烂及渗出，腹股沟彩超未见异常包块，肝胆脾彩超及胸片检查未见明显异常，行局部皮肤组织活检病理检查诊断为EMPD。综合评估患者无明显手术禁忌，完善术前准备，20% ALA溶液封包3h后在Wood灯下确定肿瘤边界，亚甲蓝标记边界。局麻下行Mohs手术切除肿瘤，术后患者伤口愈合好，术后2周拆线，再次用20% ALA溶液封包3h，635nm红光照射20min，功率密度100J/cm2，每隔10d治疗1次，共4次，治疗后随访6个月未见复发，外阴部形态正常，伤口部位有轻度细小瘢痕，患者及其家属对术后总体效果较满意。见图1～6。

3.2 病例2：女，54岁，以外阴部皮疹伴瘙痒2年入院。专科检查：右侧大阴唇可见片状暗红斑、轻度糜烂结痂，行局部皮肤组织活检病理检查诊断为EMPD，完善术前准备，涂抹20% ALA溶液封包3h后在Wood灯下确定肿瘤边界，亚甲蓝标记边界，局麻下行Mohs手术切除肿瘤，术后患者伤口愈合好，局部皮瓣成活。拆线后用20% ALA溶液封包3h，635nm红光照射，功率密度100J/cm2，照射時间20min，每10d治疗1次，总计4次，治疗后随访6个月未见肿瘤复发，右侧小阴唇轻度移位，局部瘢痕细小，患者对术后效果较满意。见图7～12。

4 讨论

EMPD是一种少见的皮肤恶性肿瘤，文献报告有多种治疗方法，包括手术疗法、放射治疗、化疗、免疫调节治疗、光动力治疗及靶向分子治疗等，但药物治疗效果差，放射治疗复发率较高，手术切除病灶仍是治疗本病的首选方法，可以提高患者生存率[3-4]，因此，对于适合手术的患者，尽可能选择适宜的手术方式切除病变的组织，同时最大限度保留正常的组织结构，不影响局部器官功能和伤口愈合，促进康复，减少复发机率，减轻患者痛苦。

Mohs手术，亦称为显微描记手术，是由美国医师Frederid Mohs在19世纪40年代针对皮肤肿瘤开创的手术，该手术方式的诞生对皮肤外科学发展具有里程碑式的意义，该手术既能够有效清除皮肤肿瘤，又保证了术后组织的缺损最小，利于伤口愈合。时至今日，Mohs手术仍被公认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准[5]。对于EMPD，常规手术切除治疗不能保证肿瘤是否全部切除干净，因而会提高肿瘤复发风险，如果过于扩大切除组织，会导致缺损面积过大而不利于伤口愈合，Mohs手术在满足尽可能切除干净肿瘤细胞前提下，最小范围切除正常组织，国内张良等[6]也报告通过Mohs显微手术治疗EMPD取得较好效果。

EMPD患者术前手术边界的定位较为困难，由于肿瘤细胞存在跳跃式或斑块状生长，因此肿瘤细胞巢可呈现多中心性分布，肉眼观察到的皮损范围往往小于肿瘤细胞实际浸润的范围，术前单纯肉眼难以划定可靠的手术范围，术后患者复发率也较高[7]。ALA是一种内源性物质，光敏剂原卟啉Ⅸ的代谢前体，自身不是光敏剂，也无光毒作用，参与人体内血红素生物合成，但是大量外源性ALA经外涂皮肤封包后，可在皮肤组织内转化为原卟啉Ⅸ并累积，在特定波长光照射下可产生光敏性[8-10]。在本组患者中，术前均采用外涂ALA溶液进行封包，由于肿瘤细胞较周围正常组织可吸收更多的该物质，转化成原卟啉Ⅸ后在Wood灯下可呈现砖红色荧光，可以和周围正常组织很好地区别开来，通过借助Wood灯下砖红色荧光界限协助标记调整手术范围，能够更加精确地描绘出肿瘤的边界，达到尽最大可能切除肿瘤且保留正常皮肤的目的[2]，术后通过局部皮瓣或者植皮修复治疗，患者伤口能够得到迅速愈合。

PDT疗法是通过635nm的特定波长的光照激发光敏剂，在病灶部位产生光化学反应，使其产生活性介质单态氧，单态氧可通过氧化碳键选择性损伤靶细胞内类脂质、核苷酸等多种细胞成分，导致细胞死亡，从而破坏肿瘤组织，光敏剂被激活产生的单线态氧还可以作用于血管壁及血管内皮细胞，会导致血栓形成，并产生一系列的生理应答（如血小板聚集、血管活性分子释放、白细胞黏附、血管渗透性增加和血管收缩），这些效应最终导致肿瘤血管堵塞、血流停滞、肿瘤组织缺乏氧气和营养物质而坏死。此外，也可通过激活炎症细胞释放蛋白酶、过氧化物酶、细胞因子等多种炎性介质产生免疫反应，最终肿瘤细胞和病变组织被清除，正常组织由于光敏剂浓度较低而得到保护[11-13]，且ALA进入人体内后很快被代谢，不在体内产生蓄积，患者治疗后不需要避光，不产生光敏反应，该疗法无创且低毒，可以重复治疗，PDT对Paget病的治疗有较好疗效[14-15]。黄毅宗[16]报告1例阴茎部位的乳房外Paget病患者手术后通过光动力治疗取得较好疗效，因此，本次对于EMPD患者Mohs手术治疗后，仍常规使用PDT治疗4次，每次间隔10d，可以通过由面到点的方式清除术后可能残存的肿瘤细胞，达到彻底治愈的可能，本组患者采用联合治疗后，随访6个月均未见疾病复发，治疗效果理想。

综上所述，Mohs手术联合PDT治疗外阴部位的EMPD安全有效，术前可精确手术范围，术后尽最大可能清除残存肿瘤细胞，降低了疾病的复发几率，治疗后满意度较高，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2018-04-12 [修回日期]2018-05-18

编辑/朱婉蓉