减压后长节段与短节段固定融合术治疗成人退变性脊柱侧凸的效果比较

李 林，李 玮，李同相

成人退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis, DS)指患者成年后受椎间盘及其他组织退变影响引起的脊柱畸形，以胸腰部常见，典型症状为腰背痛，伴或不伴神经源性跛行，甚至出现脊柱倾斜[1]。目前临床治疗成人DS以手术为主，主要目标为减轻疼痛、重构脊柱平衡、稳定脊柱，常见术式有单纯减压术与减压后内固定融合术，后者又包括长节段与短节段固定融合术，两者各有优劣[2-4]。关于长节段与短节段固定融合术用于DS治疗哪个更优仍存在一定的争议。本研究通过比较长节段与短节段固定融合术对DS的治疗效果，以期为临床后路减压后融合范围选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月—2017年5月我院收治的92例DS患者作为研究对象。①纳入标准：经临床影像学检查确诊为DS，影像学显示Cobb角10°以上；年龄≥50岁；均选择后路减压椎弓根螺钉融合术；随访≥12个月；相关临床资料完整。②排除标准：有手术禁忌证者；凝血异常者；合并肿瘤、重要脏器疾病者；伴脊柱结核、脊柱创伤、有脊柱畸形史。根据不同手术方案将患者分为A组50例与B组42例。其中A组男16例，女34例；年龄(61.24±9.15)岁；脊柱侧凸病变部位：上端椎中T113例，T126例，L120例，L216例，L35例；下端椎中L39例，L429例，L512例。B组男12例，女30例，年龄(61.57±8.96)；脊柱侧凸病变部位：上端椎中T112例，T125例，L117例，L213例，L35例；下端椎中L36例，L425例，L511例。两组的性别、年龄和脊柱侧凸病变部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 A组行后路减压椎弓根螺钉长节段固定融合术，融合节段达到或超过脊柱侧凸的上下端椎；B组则行后路减压椎弓根螺钉短节段固定融合术，融合节段限于脊柱侧凸的上下端椎以内。两组均给予全身麻醉，取俯卧位，选择后入路方式，后正中切开后暴露小关节突、上下椎端。A组在上下终椎置入4枚椎弓根螺钉(各2枚)，同时于顶椎置入螺钉。B组先减压，将8枚椎弓根螺钉置入最上和最下节段椎体(各4枚)。将部分节段棘突、椎板、黄韧带咬除，神经根处理；相应间隙椎间盘组织、上下终板处理，椎间隙撑开，对咬除的棘突、椎板适当修剪，制作碎骨以行椎间融合。置入预先处理的金属棒(以侧凸形状为依据)，加压对正改善侧凸畸形，必要时两棒之间安装横向连接棒。透视观察固定满意后对伤口冲洗，留置引流管；术后均预防感染用药3～7 d。

1.3观察指标 记录手术时间、术中出血量、融合节段、住院时间及术后并发症发生率。随访至2018年5月，随访时间12～40个月，平均22个月。测定记录两组患者术前、末次随访时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)及影像学指标，其中影像学指标通过脊柱正侧位X线片测量，包括侧凸Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡。

2 结果

2.1手术情况比较 A组的手术时间和住院时间长于B组，术中出血量和融合节段多于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组退变性脊柱侧凸患者手术相关指标比较

注：A组行长节段固定融合术，B组行短节段固定融合术；与B组比较，aP<0.05

2.2并发症情况比较 两组术后各并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组退变性脊柱侧凸患者术后并发症发生率比较(例)

注：A组行长节段固定融合术，B组行短节段固定融合术

2.3VAS和ODI评分比较 与术前比较，两组末次随访时VAS和ODI评分均明显下降(P<0.05)。末次随访时，A组VAS评分显著高于B组，ODI评分显著低于B组(P<0.05)。见表3。

2.4影像学指标比较 与术前比较，两组末次随访时侧凸Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡均明显下降(P<0.05)。A组术前和末次随访时的侧凸Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡差值均显著大于B组(P<0.05)。见表4。

表3 两组退变性脊柱侧凸患者不同时间点VAS和ODI评分比较分)

注：A组行长节段固定融合术，B组行短节段固定融合术；VAS为疼痛视觉模拟评分，ODI为Oswestry功能障碍指数；与术前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

表4 两组退变性脊柱侧凸患者不同时间点影像学指标比较

注：A组行长节段固定融合术，B组行短节段固定融合术；与术前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，成人DS的发病年龄趋于偏大。有报道称，我国汉族人群成人DS发病率为13.3%，>50岁患者发病率超过60%[5-7]。由于DS患者年龄、体质、手术需求等的影响，选择何种术式治疗一直是临床研究的重点。有研究表明，腰椎侧凸患者行减压后固定融合术相比单纯减压术的5年再发狭窄率明显降低[8]。且临床实践发现后路减压联合内固定融合术治疗DS效果令人满意。

固定融合术主要包括长节段与短节段固定融合术两种，前者即融合节段达到或超过病变椎体上下端椎，后者即融合节段比病变椎体上下端椎短。减压后长节段固定融合术融合的椎体节段多，更有利于脊柱三维矫正及维持脊柱稳定，进而更好的恢复DS患者脊柱功能[9-11]。但有研究指出，长节段固定融合术治疗发生邻近节段退变等系列并发症的风险大[12]。Silva和Lenke[13]研究指出，对脊柱侧凸Cobb角<30°、椎体前方无矢状面失衡的DS患者来说，主张优先选择短节段固定融合术；对顶椎明显旋转、椎体侧方移位>2 mm的DS患者来说，优先选择长节段固定融合术，能够发挥解除神经症状、重建脊柱稳定性的作用。本研究结果显示，A组较B组的手术时间和住院时间长、术中出血量多，与相关报道结果基本一致[14]。这可能与长节段固定融合术的融合节段多、操作复杂、融合范围大等有关。本研究还发现，A组较B组出现下肢深静脉血栓形成、术后断钉或断棒、假关节形成等并发症多，但两组比较无显著差异。与周立和杨红林[15]的研究结果不符，该研究发现长节段治疗DS并发症总发生率比短节段高，出现上述差异可能与本研究样本量少相关。何守玉等[16]研究发现，相比长节段融合内固定，短节段融合内固定易出现邻近节段退变等并发症。而本研究结果显示，B组术后出现近端邻近节段病变2例，这可能与患者年龄大、易出现骨质疏松性椎体压缩改变有关。长节段固定融合术虽然无邻近节段病变发生，但其远端邻近节段病变发生3例，表现为椎间隙狭窄、椎间盘塌陷等。

本研究结果显示，B组末次随访时腰背疼痛VAS评分比A组低，这可能与短节段固定融合术的手术时间短、创伤更小相关。但长节段固定融合术在改善患者脊柱功能方面有明显优势。马超等[9]研究发现，对中老年DS患者而言，长节段固定融合术在末次随访时Cobb角比短节段固定融合术显著减小。王华磊等[17]研究发现，长节段固定融合术在末次随访时侧凸Cobb角矫正率比短节段固定融合术明显增大。陆海涛等[18]通过Meta分析发现，长节段固定融合术在纠正DS患者脊柱畸形方面具有明显优势。本研究结果显示，两组术后末次随访时侧凸Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡比术前均明显减小，提示长节段或短节段固定融合术均能有效纠正脊柱畸形。由于两组术前Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡存在明显差异，为此本研究对两组术前和末次随访时上述指标的差值进行比较，结果提示A组在纠正Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡方面具有明显优势。由于在临床上受患者年龄、基础疾病等影响，建议根据患者具体情况选择合适术式。

综上所述，短节段固定融合术治疗成人DS具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短的特点，长节段固定融合术在改善侧凸畸形、脊柱功能方面具有明显优势。