基于地理信息系统的四川省卫生资源配置空间分析

刘 芳，徐亚莉，唐富强，罗 秀，李 健，柯 雄

(1.西华师范大学 a.管理学院,b.国土资源学院， 四川 南充 637009； 2.川北医学院，四川 南充 637007)

随着医疗保障制度逐步完善，保障水平不断提高，医疗服务需求进一步释放，卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将持续存在[1]。卫生资源是一种稀缺性资源，公平合理地配置卫生资源是卫生事业可持续发展的基础，是有效满足人们日益增长的卫生服务需求的前提，更是保障全体社会成员平等利用卫生服务的关键。卫生服务公平可及也是全民健康覆盖的核心之一[2]，尤其是对于欠发达地区。四川省作为我国西部门户，人口大省，农业大省，地区经济发展差异大，卫生资源配置是否合理，是直接关系到广大人民群众看好病的基础条件。未来十五年是推进“健康四川”建设的战略机遇期，四川省经济保持中高速增长将为维护人民健康奠定坚实的物质基础，供给侧改革将为健康事业的发展注入新活力[3]。因此如何公平合理地优化配置卫生资源，保障全体成员共享成果显得尤为重要。现有文献对卫生资源配置的研究多采用基尼系数、洛伦兹曲线、泰尔指数、集中指数等分析一维属性数据[4]，而GIS统计分析则综合考虑了样本值的大小、样本的空间位置及样本间的距离[5]，并且具有强大的制图功能和空间分析功能，可以清晰、直观、可视化地表达资源配置的地理空间分布情况，在公共卫生领域的应用越来越广泛。本研究基于地理信息系统空间统计分析方法，探讨四川省卫生资源在地理空间上的分布特点，发现存在的问题，并提出相应解决措施，为相关部门制定卫生规划等提供参考。

1 资料与方法

1.1 基础地图

以四川省数字地图为基础地图，比例尺为1∶100万。地图数据由某师范大学国土资源学院提供。利用ArcGIS 10.1软件将四川省医疗卫生资料与基础地图上的行政区域进行匹配，建立地理信息数据库。

1.2 资料

数据来自于2016年《四川省统计年鉴》，包括各市常住人口数、床位数、执业(助理)医师数、注册护士数，制图数据是根据原始数据计算整理所得。卫生资源的评价指标为每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口执业(助理)医师数与每千人口注册护士数。

1.3 研究方法

1.3.1 反距离加权(IDW)插值法

反距离加权(IDW)插值法是基于相近相似的原理，以插值点与样本点间的距离为权重进行加权平均，离插值点越近的样本点赋予的权重越大，随着距离的增加，样本点对预测点影响的权重按指数规律减少[6]。IDW能够充分运用抽样结果来推测总体的分布特征，预测图生动翔实，结果真实可信[7]。本文运用反距离加权(IDW)插值法对四川省卫生资源配置的分布情况进行可视化描述。

1.3.2 空间自相关分析

空间自相关分析是检验某一要素的属性值是否显著地与其相邻空间点上的属性值相关联的重要指标，包括全局空间自相关分析和局部空间自相关分析。全局空间自相关分析是描述某一现象在整个研究区域的空间特征；局部空间自相关分析是研究范围内各空间位置与各自周围临近位置的同一现象的相关性[8]。全局自相关分析用Moran’sI指数来衡量。Moran’sI值可以揭示空间有无聚集性及聚集性大小，取值范围为[-1,1]，I>0，表明所研究区域具有正相关性；I=0，表明无相关性；I<0，表明所研究空间整体呈负相关性[9]。

全局空间自相关分析侧重于探索区域内单元整体上是否相关，而局部空间自相关分析则可以分析局部地区某种属性是否存在相关性。局部空间相关分析用局部GearyC指数衡量，对其进行假设检验，得到Z值。局部GearyC统计量是在地点i和它周围地点差异的加权平方和的度量。大P值(如P>0.95)说明在极端的Ci小，观察值和周围值有正的空间相关关系；小P值(如P<0.05)说明在极端的Ci大，观察值和周围值有负的空间相关关系[10]。

1.3.3 Getis-Ord Gi*热点分析

局部空间自相关分析只能大致探测集聚区域的中心，而Getis-Ord Gi*热点分析则可以探索“热点”和“冷点”区域，进一步揭示具有正相关性地区的集聚度[11]。较高值的局部聚集即为“热点”区域，较低值的局部聚集即为“冷点”区域。

2 结果

2.1 四川省卫生资源配置空间分析

运用反距离加权(IDW)插值法分别绘制每千人口卫生机构床位数、每千人口执业(助理)医师、每千人口注册护士空间分布图。其中红色区域代表资源配置较高，绿色区域代表配置较低。整体上来看，卫生资源集中在成都、攀枝花地区，并以这些地区为中心向周边地区辐射。由图1(a)可以看出，每千人口床位资源集中在成都、雅安、攀枝花地区，而川东北、川西北地区、凉山地区配置较少。由图1(b)和(c)可以看出，每千人口执业(助理)医师、注册护士集中在成都、攀枝花地区，其它地区相对较少，尤其是注册护士，总体配置更少。

2.2 四川省卫生资源配置空间聚集性分析

全局空间自相关分析结果如表1所示。每千人口卫生机构床位、每千人口注册护士的Moran’sI系数大于0 ，但P>0.05，说明差异无统计学意义，空间自相关性不明显，即床位和护士配置在整个区域范围内呈随机分布；每千人口执业(助理)医师的Moran’sI系数大于0 ，P<0.05，说明差异具有统计学意义，即执业(助理)医师配置在整个区域范围内呈正相关性。

进一步对卫生资源配置进行局部空间自相关分析。如表2所示，局部GearyC指数显示每千人口卫生机构床位具有正的空间相关性，而每千人口执业(助理)医师、注册护士具有负的空间相关性。从图2(a)中可以看出，每千人口卫生机构床位高—高聚集区集中在眉山市，低—低聚集区集中在达州市、广安市。图2(b)显示，每千人口执业(助理)医师不存在集聚性，呈随机分布，即可能存在高—低集聚或低—高集聚；图2(c)显示每千人口注册护士低—低聚集区集中在南充市、广安市和达州市。

表1四川省卫生资源的全局空间自相关分析结果

变量Moran’s I值Z值P值每千人口卫生机构床位0.08060.97120.3314每千人口执业(助理)医师1.16542.26260.023每千人口注册护士0.0990.23200.8166

表2四川省卫生资源的局部GearyC指数空间自相关分析结果

变量Geary C指数Z值P值每千人口卫生机构床位0.77920.35670.7213每千人口执业(助理)医师3.4819-1.52650.0097每千人口注册护士4.9013-2.27070.0232

2.3 四川省卫生资源配置热点分析

进一步对卫生资源配置进行Getis-Ord Gi*热点分析(图3)，整体上来看冷热点区域不是很明显。图3(a)显示，眉山市、资阳市为每千人口卫生机构床位数的“热点区”；图3(c)显示，达州市为每千人口注册护士数的“冷点区”；其它地区差异无统计学意义。这也和局部空间自相关分析结果相对应。

3 讨 论

3.1 卫生资源地域分布不均衡

反距离加权(IDW)插值分析结果显示，卫生资源集中分布在成都、攀枝花等经济发达地区。成都为省会城市，医疗卫生事业发达，卫生资源丰富；攀枝花位于川滇交界处，吸引了大批附近欠发达地区的患者，进一步促进了医疗卫生事业的发展壮大。而川东北、川西北、凉山地区资源配置明显不足。川东北地区属于典型的地少人多的区域，每千人口平均下来，资源相对更加不足；川西北地区、凉山地区地广人稀，经济发展较为落后，卫生资源本身就缺乏。何军等运用洛伦兹曲线和基尼系数对四川省卫生资源配置进行分析，同样显示各个市(州)之间卫生资源配置不均衡[12]。这也与其他省份情况相似。如广东省的卫生资源集中分布在广州和深圳等一线发达城市，而偏远落后的地区人才匮乏、设备不足[13]。陈敏辉等认为引起卫生资源配置非均等化的一个深层次原因是经济发展的区域不平衡[14]。这与四川省的情况相符合。不可否认地是，不同地区存在不同的地域特征、人口学特征以及卫生服务需求等，资源配置必定存在差异。但是如果因为经济水平不同、发达程度不同进行有差别的卫生资源配置导致的不公平，则为不合理的不公平[15]。如何改善不合理的不公平部分是个值得关注的问题。

3.2 各评价指标整体与局部空间分布具有差距

从全局空间自相关分析上看，执业(助理)医师在整体空间分布上具有明显的空间相关性，床位和护士配置在区域范围内不具有空间相关性。而局部空间自相关分析显示，床位和护士配置在局部地区存在空间集聚性，执业(助理)医师不存在集聚性。主要原因为每千人口卫生机构床位数和每千人口护士数的地区差距大于每千人口医师数。如2015年成都市每千人口执业(助理)医师、护士、床位分别为3.43、4.07、7.83，而分布最少的甘孜藏族自治区仅为1.36、1.35、4.62，极差分别为2.07、2.72、3.21。可以看出，每千人口执业(助理)医师数地区差距不大，普遍欠缺，所以在整体空间分布上具有明显的空间相关性，局部不存在集聚性；而床位数和护士数配置在各个地区差距较大，所以在区域范围内不具有空间相关性，而在局部地区存在空间集聚性。医务人员是医院最宝贵的财富，缺乏医务人员的积极参与，任何医疗活动都将因缺乏服务对象而成为空谈。床位则是医疗卫生服务体系的核心资源要素，千人口床位数是体现医疗服务能力和水平的重要指标[16]。因此，如何优化卫生资源组合形式，加强卫生人财物资源均衡配置显得尤为重要。

3.3 各市资源配置呈现冷热点区

Getis-Ord Gi*热点图进一步显示了局部空间自相关分析显示的集聚性。眉山市与资阳市周围的成都市、雅安市、乐山市等每千人口卫生机构床位数均超过5张，所以眉山市、资阳市为每千人口卫生机构床位数的“热点区”，即床位在这五个市分布较为集中；而达州市周围的巴中市、南充市、广安市每千人口注册护士数不超过1.6人，远远低于成都、攀枝花等地，所以为每千人口注册护士数的“冷点区”，即护士在这四个市分布较为分散。这是由于社会决策的实施不是相互独立的，相邻地区之间往往相互影响，这种影响进而延伸到资源配置行为。若某地卫生资源配置较高，则会对周边地区产生激励作用，使其有动机去改进自己的资源配置。相反，如果某地的邻近地区卫生资源配置落后，该地的社会决策也会受其影响，改进卫生资源配置的动机就会减弱[17]。

4 建 议

4.1 因地制宜优化配置卫生资源

每个地区都有其特殊性，因此各个地区首先可以在其现有的条件下，根据自身情况优化配置卫生资源。成都、攀枝花等卫生资源丰富的地区一方面可以着力提高卫生资源利用效率；另一方面应该加强健康扶贫工作，积极帮扶边远贫困山区医疗卫生事业的建设发展。同时应发挥其“扩散效应”，通过采用技术协同、资产托管等形式实现区域性卫生资源整合[18]。川东北地区经济发展较好，可以积极出台相关政策吸引人才，鼓励成都等地区相对过剩的卫生资源向这些地区流动。川西北地区、凉山地区医疗卫生资源服务半径较大，居民就诊距离大，卫生资源的规划配置要以推行基本医疗卫生服务均等化为重点，减少地理上的不公平性。一方面可以考虑加大村卫生室、社区卫生服务中心的建设；另一方面在中心城市发展一些高水平的医疗卫生服务，以适应不同群体的需求。

4.2 加强卫生人力资源建设

卫生人力资源的建设是一项系统工程。在总量上，要加大对医护人员的培养力度，提高资源总量；在存量上，调整优化布局，最大限度的发挥已有资源的功效；在增量上，要加强薄弱地区的卫生人力资源投入，加强政策扶持与引导，完善人才发展机制，鼓励医学生扎根服务于基层，吸引人才，留住人才。另外，虽然床位配置地区存在差异，但是总量较高，因此可以控制床位配置，提高床位使用率，将节约的卫生床位成本转化为卫生人力资源开发成本[19]。

4.3 注重发挥“邻近”效应的重要意义

加强对冷点区域建设的同时，也要注重发挥“邻近”效应的重要意义。一方面要积极鼓励地区之间相互学习，尤其是卫生政策的学习，取长补短，为我所用；另一方面要营造良好的激励竞争环境，树立优秀典范，发挥辐射带动导向作用，促进各个区域共同健康协调发展。

5 结 论

综上所述，四川省卫生资源配置空间分布均衡性有待优化。从地理分布来看，卫生资源主要集中在成都、攀枝花等地，并以这些地区为中心向周边地区辐射，而川东北、川西北、凉山地区等均存在不同程度上的资源缺乏；从卫生资源的类别来看，医生资源整体不足，床位、护士资源过剩与匮乏并存。基于本文研究结果，建议相关部门在制定卫生区域规划过程中，充分考虑各方面因素，统筹兼顾，协调好人口数量与地理面积之间的关系，把地理要素和空间分布作为重要的参考因素，充分重视不同经济发展水平地区的卫生资源配置差异性问题，加强对欠发达地区的卫生资源的投入，缩小地域间差异。卫生资源的配置是一项系统、复杂、动态的社会工程，涉及政府、医院、医患双方等众多利益群体，更与经济发展水平紧密相关，不可能一蹴而就。本文对卫生资源配置的研究还处于浅尝即止的阶段，对该问题进行更深入全面地剖析是横亘于研究者面前亟待解答的命题，这也将在研究者的进一步研究中予以补阙。

本研究尚存在一定的局限性：(1)研究尺度的局限性。本文收集的数据是以市为基本单位，得出的结果只能反映市的情况。而每个市包含多个县，每个县的情况差异更为明显。因此以县为单位更为适宜；(2)本文只反映了四川省2015年的情况，无法显示卫生资源配置随时间变化的趋势。