全手指缺失的急诊再造

冯鹏，侯书健，孙乐天，王振军

（中国人民解放军第401医院 全军手外科中心，山东 青岛 266000）

自2001年以来，我院采用切取患手对侧第2趾与同侧第2，3趾移植再造拇指及示、中指，重建后的手功能和外形得到较好恢复，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2001年1月-2017年1月五指缺损患者11例，男7例，女4例；年龄15～31岁。致伤原因：机器绞伤7例，重物压砸伤3例，火器伤1例。其中左手3例，右手8例。均伴有不同程度的手掌、手背皮肤缺损，其中伴掌骨骨折10例，均合并不同程度的指神经血管损伤。

1.2 手术方法

受区准备：常规清创，掌指关节完整者，可自指根部截除环、小指及部分掌骨，自各指近节截除拇指及示、中指，保留拇指及示、中指掌指关节。合并骨折者予克氏针交叉固定，寻找桡动静脉、双侧指神经、尺桡腕背皮神经及各指的指伸屈肌腱备用。

供区准备：手术分两组同时进行。设计切取患指对侧的第2足趾，同侧第2，3足趾及双侧第1趾蹼皮瓣。根据伤指情况切取相应长度伸、屈肌腱和趾神经，切取足趾时应保留好一侧的足背动脉的足底穿支及较粗大的大隐静脉属支。同时保留足够长度的足背皮神经备用。去除相应供足的跖骨头关节面，用跖骨头底部的脂肪垫向背侧翻转包埋骨端，残留创面取中厚皮片植皮。

再造手指的组合方法：用患手对侧的第2足趾再造拇指，同侧第2，3足趾再造示、中指，双侧第1趾蹼皮瓣对边缝合修复重建虎口。

再造方法：趾-指骨用1 mm克氏针贯穿固定，编织缝合伸、屈指肌腱。接合趾-指神经。一侧移植足趾的足背动脉与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合。另一侧移植足趾的足背动脉与前一足背动脉的足底穿支吻合，大隐静脉和另一侧的大隐静脉粗大属支相吻合，足背皮神经与尺神经腕背支相接合，双侧趾蹼皮瓣对边缝合重建再造虎口。

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 游离供趾

图4 术后伸指功能

图5 术后对指功能

术后处理：术后“三抗”治疗，术后1周在康复医生指导下被动活动掌指关节，术后4周可去除内固定，患者开始主动锻炼各指的屈曲功能。

2 结果

本组再造拇指11指，手指22指。术后发生血循环危象3例，经探查证实2例发生静脉栓塞，1例动静脉交叉受压所致，经再次吻合成功，移植手指全部成活。经1～5年随访，患者对手部外形恢复满意。手部功能评定，感觉功能1～2级者8例，3～4级者3例；指腹两点辨别觉＜10 mm者7例，14～16 mm者4例；拇指对指、对掌功能正常者11例。再造指屈曲功能：指端距掌横纹1～3 cm者9例，4～6 cm者2例。再造手指伸直功能良好，能完成日常生活和一般工作需求。供足除3例远距离行走后感足底部不适外，其余供足负重行走功能正常。

3 讨论

因足趾与手指相似，目前仍是再造拇、手指的理想供体，临床上得以广泛应用[1-3]。对于合并皮肤缺损患者，切取足趾的同时切取足背皮瓣，完成手掌手背部皮肤修复，切取双侧趾蹼皮瓣重建虎口，可Ⅰ期完成开大虎口需求，双足3趾移植再造拇、手指，完全能满足患者日常生活和一般简单工作，最大限度地保留了患肢的残留功能。

本术式优点：⑴再造拇指的同时，Ⅰ期开大虎口，一次完成手术，避免多次手术的痛苦。⑵掌指关节完整者，保留了残留的掌指关节，有利于再造指掌指关节功能的恢复。⑶屈肌腱接合处选择在鞘管区近端修复，术后早期活动，有效地预防肌腱粘连的发生，再造手的功能得到最大限度地恢复[4，5]。⑷急诊Ⅰ期手术完成手再造，使患者避免再次手术痛苦，减轻了患者的经济负担。⑸急诊手术患手解剖层次清楚，血管、神经等重要组织容易辨别，缩短了手术时间。⑹该术式保留了伤手残留的掌指关节、骨骼、神经、肌腱等组织，是再造手功能恢复的有利因素。⑺切取供足时注意保留了跖底部脂肪垫及前足横弓的完整性，对供足的负重及行走影响较小。