美国Medicare和Medicaid对长期护理服务的付费方式及对我国的启示

赵 斌 陈曼莉

1.中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室 北京 100029 2.湖北中医药大学管理学院 湖北武汉 430065

1 引言

当前，我国已进入老龄社会，老年人基数多、增速快，高龄老人和失能人群规模庞大。2015年，全国失能、半失能老年人已达4 063万人。［1］尽管长期护理服务需求不断增加，但家庭护理服务供给能力却不断弱化，且缺乏制度化长期护理保障机制。因此，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。

2012年以青岛、上海等为代表的几个城市在基本医疗保险制度框架内进行长期护理保险探索。2016年出台的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）中也表明了长期护理保险和医疗保险制度之间的关联性。短期内受限于筹资主要来自医保基金，长期护理保险试点中医疗护理服务将处于重要位置。未来，医疗护理服务或作为一个福利包仍由护理保险支付，或转由基本医疗保险支付。

从试点地区实践看，各地基本采取简单的按床日付费，使得难以有效区分参保者消耗服务资源的差异，容易诱使护理机构挑选入住人群。而美国对医疗护理服务的付费方式更为精细和科学，其在医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）制度中应用的资源消耗分组（Resource Utilization Groups，RUGs）和居家医疗护理服务资源分组（Home health resource groups，HHRGs）均是长期护理服务领域的疾病诊断相关分组（DRGs），可更准确匹配患者护理服务需求和费用支付，保障护理服务机构服务规范性，防止其对患者的选择行为。……