经伤椎与跨节段椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折

王 东，高宏斌，胡祥怀

(安徽医科大学附属巢湖医院 骨科一病区，安徽 巢湖 238000)

单节段胸腰椎骨折是一种较为常见的脊柱损伤，多由高坠伤或交通事故等暴力引起，传统的治疗方式多采用后路跨节段椎弓根螺钉进行复位固定，短期内疗效明确。但该方法由于容易产生“悬挂效应”，后期出现矫正度丢失、相邻节段退变等不良后果[1-2]。有学者提出在伤椎椎弓根也植入螺钉，提高内固定的稳定性[3]，但该种内固定方式在操作中存在较高的风险，临床效果也不明确。为此，我们开展前瞻性随机对照试验，对比并探讨经伤椎椎弓根螺钉与跨节段椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2016年1月～2017年3月收住我院骨科的48例胸腰椎骨折患者，纳入标准：①Dennis B型胸腰椎爆裂性或压缩性骨折；②新鲜的单节段胸腰椎骨折(受伤至手术时间<2周)；③损伤节段为T11～L2；④术前CT等影像学检查示单侧或双侧椎弓根完整；⑤神经功能Frankel分级C～E级；⑥年龄20～65岁；⑦术后获得完整随访12个月以上。排除标准：①不明原因或病理性骨折；②合并严重心肺肾疾病、糖尿病、精神疾病和免疫性疾病。

最终有30例符合纳入标准，采用随机数字法将患者分为实验组和对照组，每组15例，其中实验组采用经伤椎椎弓根螺钉固定，对照组采用跨节段椎弓根螺钉固定。两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一组手术医师完成。定位后以患者伤椎棘突为中心，采用后正中入路切口，暴露伤椎及邻近上下节段的椎板及小关节突等结构。对照组于伤椎邻近上下椎体取“人”字脊进针点，在X线透视下选择合适长度的椎弓根螺钉并植入，放置连接杆后适度撑开复位后锁定(图1)。实验组置钉顺序同对照组，伤椎椎弓根螺钉采用矢状面向正常终板方向倾斜5°方法植入，放置连接杆后适度撑开复位后锁定(图2)。两组均在复位后对合并有椎体滑脱的患者行自体髂骨植骨处理，创口清洗后放置引流管，并逐层关闭切口。

图1 对照组术后胸腰椎正侧位X线

图2 实验组术后胸腰椎正侧位X线

1.2.2 术后处理 两组患者术后均常规予以抗生素预防感染治疗，严密监测生命体征，术后48 h拔出引流管，拔管后即开始鼓励患者积极床上活动。术后2周视创口愈合情况拆线，术后卧床休息1个月后可佩戴支具下地适当功能锻炼，术后3个月复查X线片，如骨折愈合良好，即可去除支具进行活动。

1.2.3 术后随访 所有患者出院后均安排定期门诊复查和电话随访，随访时间为6个月。

1.3 观察和评价指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合情况及并发症。术前及术后6个月、术后12个月分别拍摄胸腰椎正侧位X线片及CT，采用Mimics软件测量患者Cobb角及伤椎椎体前后缘高度百分比。最后一次随访时采用疼痛视觉模拟法[4]和功能独立性评估表[5]对患者进行评估。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后一般情况比较 实验组与对照组患者手术时间及术中出血量相比差异有统计学意义(t=2.314，P=0.002；t=2.286，P=0.004)。两组患者骨折均获得骨性愈合，内固定物均无松动及断裂，手术切口均Ⅰ期愈合，无红肿渗出等感染征象，无下肢深静脉血栓等并发症发生。

2.2 两组患者Cobb角及伤椎椎体前后缘高度百分比比较 两组患者经过手术治疗后，Cobb角及伤椎前后缘高度百分比均较术前有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中实验组和对照组在术前和术后3个月差异无统计学意义(P>0.05)，而在术后6个月时相比，实验组优于对照组(P<0.05)，见表2～4。

表2 两组患者Cobb角比较

表3 两组患者伤椎椎体前缘高度百分比比较

表4 两组患者伤椎椎体后缘高度百分比比较

2.3 两组患者疼痛及功能评分情况比较 两组患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和功能独立性评估表评分(functional independence measure,FIM)在手术治疗前后相比差异无统计学意义(P>0.05)，但术后两组患者均得到改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者疼痛与功能评分比较(分，

3 讨论

长期随访发现跨节段椎弓根螺钉内固定术后往往出现伤椎高度、Cobb角等矫正丢失，增加了患者精神和经济负担[6-7]。目前认为其原因可能是跨节段固定属于间接复位，术后残留空壳样椎体从而影响复位效果[8]。根据三柱原理，应力集中的前柱由于缺乏有效的支撑，易产生术后的固定移位和后凸畸形[9]。有学者指出椎体高度丢失、椎间隙高度丢失以及伤椎椎体内骨缺损是造成术后矫正丢失的主要原因。通过文献复习发现，内固定方式是影响胸腰椎骨折术后Cobb角丢失的主要因素[10]，而当前循证医学证据指出经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折优于跨伤椎椎弓根螺钉固定[11]。

本研究通过6个月的术后连续随访，发现经伤椎椎弓根螺钉固定在畸形矫正和椎体高度维持方面较跨节段固定有优势。我们分析原因有：首先，经伤椎椎弓根固定采用的是连续性复位固定方式，有效地降低了悬挂效应，降低术后椎体高度丢失的风险；其次，伤椎的椎弓根螺钉某种程度上起到了支点的作用，有利于提升复位效果。当然，经伤椎椎弓根螺钉固定方式也存在一定的难度，我们的经验是术前应当积极完善相关影像学检查，确保椎弓根螺钉植入正常结构的椎弓根中，提高手术安全性。在此基础上，进钉方向也应当严格把握，我们通常采用矢状面向正常终板方向倾斜5°方法植入以期提高螺钉抗拔出力。与此同时，在伤椎椎弓根螺钉的选择上也应当较正常的螺钉稍短2个螺纹左右[12]，避免因螺钉过长影响复位的效果。

综上所述，本研究提示经伤椎和跨节段椎弓根螺钉固定均能对单节段胸腰椎骨折形成良好的复位和固定效果。经伤椎椎弓根螺钉固定远期临床效果更佳，然而跨节段椎弓根螺钉固定在缩短手术时间和减少术中出血中占有一定的优势。