经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理体会

杨春莲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 消化内镜中心，安徽 芜湖 241001)

贲门失弛缓症(achalasia,AC)是一种发病机制尚未完全阐明的原发性食管动力障碍性疾病，患者多以食管下括约肌高压、对吞咽动作松弛反应较弱为主要特征，可引起呛咳、肺部感染、体质量减轻等，甚至对进食有恐惧感，严重影响其生活质量[1]。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)为一种治疗AC的新型微创技术，手术时间短，创伤小，但由于食管特殊解剖结构，易发生纵膈及皮下气肿、气腹等并发症，且患者多存在焦虑、恐惧等不安情绪，影响手术效果，因此探讨其围术期护理方案有重要意义[2-3]。本文选取2014年8月～2017年10月我院择期行POEM的AC患者24例，分析其护理措施，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2014年8月～2017年10月我院择期行POEM的AC患者24例为研究对象，纳入标准：①进食梗阻或伴消瘦、胸骨后疼痛不适，食管钡餐、胃镜、食管测压等检查确诊为AC；②有POEM手术指征[4]，知情同意本研究并签署手术知情同意书；③意识清晰，认知及沟通交流无障碍。对照组为2014年8月～2016年10月10例AC患者，男5例，女5例，年龄30～58岁，平均(44.00±7.68)岁；病程1～9年，平均(5.65±0.75)年；Inoue病情分级：中度7例，重度3例。研究组为2016年11月～2017年10月就诊的14例AC患者，男10例，女4例，年龄41～79岁，平均(52.14±9.53)岁；病程1～10年，平均(5.69±0.71)年；Inoue病情分级：中度12例，重度2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者在围术期给予常规护理，包括一般健康宣教、术后生命体征监测、引流管理、并发症护理、饮食管理等。临床发现POME围术期常存在以下问题：①因长期进食困难，伴有不同程度营养不良。②患者对POEM流程、原理、方法不了解，担心手术效果及费用等，围术期多伴有焦虑、抑郁现象，影响手术治疗的依从性，且心理负担加重可引起体内交感神经活动增强，食管下端括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)收缩加剧，继而引发与加重一系列生理病理改变。③因内镜手术的特殊性，POEM患者在术中及术后可能出现皮下气肿、气胸及胸腔积液、穿孔和出血、感染等并发症。因此，在常规护理的基础上，研究组给予以下护理，术前护理：①完善术前各项检查，参加术前讨论，充分了解患者的病情及各项化验指标，降低术中及术后风险。②术前1 d以胃镜彻底冲洗食管，清净残留食物。③术前访视，采取开放、启发、讨论式交谈方法取得患者信任，告知患者及其家属手术流程、效果及配合事项，介绍成功案例,缓解其心理压力；帮助焦虑、抑郁患者建立治愈的信心。④按手术流程将用物及设备准备就绪，保持无菌状态。术中护理：患者取左侧卧位，协助麻醉师进行麻醉，监测生命体征，保持血氧饱和度在95%以上，将海博刀调为POEM模式，遵医嘱配合黏膜切开、黏膜下隧道建立、肌层切开、隧道关闭等步骤。配合手术进程，及时准确地更换递送器械，尽可能缩短手术时间。术后护理：①及时清除口鼻分泌物，避免误吸；②密切观察胃管引流液的颜色、性状，若有出血发生应及时报告医生采取干预措施；严密观察生命体征的变化，对主诉胸骨后疼痛患者，告知此为手术正常反应，避免恐惧紧张；③指导患者采取斜坡侧卧位，避免食管反流影响创面的愈合；④术后3 d观察患者有无颈部增粗肿胀、胸闷、腹部膨隆、皮下捻发音等，及时发现皮下气肿及气胸；同时了解其有无消化道出血、穿孔、感染等并发症；⑤嘱患者术后注意休息，保持心情舒畅；术后1周内温凉流食，1周后半流质，由稀至稠，避免暴饮暴食或粗纤维与刺激性食物[5]，饮食宜清淡；⑥术后跟踪随访3个月，若有不适随时复诊。

1.3 观察指标 ①记录两组手术时间，术前血压、心率，术中出血量及术后住院时间。②比较两组患者AC临床症状评分(Eckardt评分)、LESP、体质量指数(BMI)。Eckardt评分包含吞咽困难、食物反流、胸痛、体质量减轻程度四项，评分越高临床症状越严重，术后评分<3分认为治疗有效[4]；LESP测定：取右侧卧位，经鼻腔插入4腔导管，确定4个侧开口均在胃内后，嘱患者保持平静呼吸，以1 cm/s的速度定点牵拉，仪器记录LESP；入院时、术后3个月测定BMI(kg/m2)；③采用生活质量量表(quality of life scale，QOL)评估患者生活质量，得分越高生活质量越好；以汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、汉密顿抑郁自评量表(Hamilton depression scale,HAMD)评估情绪状态，HAMA≥14分考虑有焦虑症状，HAMD评分≥8分存在抑郁症状；④观察术后3个月内有无并发症，包括皮下气肿、感染、出血等。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 研究组手术时间、住院时间及术中收缩压、舒张压、心率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者Eckardt评分、LESP、BMI比较 研究组Eckardt评分、LESP低于对照组，而BMI高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Eckardt评分及LESP、BMI比较

2.3 两组患者QOL、HAMA、HAMD评分比较 研究组患者QOL评分较对照组增高，而HAMA、HAMD评分较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者QOL、HAMA及HAMD评分比较

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 如表4所示，两组术后3个月内并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

AC为食管贲门部神经肌肉功能障碍引起的一种疾病，该病在欧美等国家发病率约为每年1/10万，且患者进食困难，出现食物反流，体质量减轻，严重影响其生存质量[6]。既往采取的肉毒毒素食管肌肉注射治疗、外科的Heller肌切开术、内镜下球囊扩张术及短期支架置入术等，存在远期疗效不佳、复发率高等弊端，而POEM是隧道内镜新技术，通过在食管黏膜下层建立黏膜下隧道，于隧道内行食管固有肌层切开而达到贲门肌切开治疗的目的，其疗效已获得了国内外学者的肯定[7-8]，但作为新技术，POEM对患者围术期护理要求较高。AC患者如存在严重进食困难及围术期焦虑、抑郁，可降低患者治疗的依从性，因此，围术期需给予个体化护理干预。另外，因内镜手术的特殊性，患者术中及术后有皮下气肿、气胸及胸腔积液、穿孔和出血、感染等并发症风险，需要预防性地行食管冲洗清洁，术后严密观察与对应的护理。结果显示研究组患者的手术时间、住院时间及术前收缩压、舒张压、心率短均低于对照组，且研究组术后QOL评分较对照组增加，而HAMA、HAMD评分降低。因此，对POEM的AC患者针对性护理干预，可提高手术质量与术后生活质量，减轻患者焦虑抑郁情绪，这与邱晓珏等[9]研究得出的针对POEM患者焦虑原因进行分析，并采取个性化护理干预，能有效缓解其焦虑情绪，提高手术质量的结论相近。

熟悉POEM手术步骤及方式，为患者制定详细护理计划，术前与患者积极沟通，做好术前宣教及心理支持；术中与医师精准配合，使研究组手术质量得以提高。在患者临床症状、LESP及BMI恢复方面，本研究中研究组干预后3个月Eckardt评分、LESP低于对照组，BMI高于对照组，与朱丽梅等[10]报道的实施POEM患者完善的术前准备、强化术中配合、加强术后并发症观察与预防等围术期护理，取得了较好效果，患者术后吞咽困难症状显著改善，且其LESP低于术前，体质量较术前平均增加(5.6±1.9)kg结果一致。本研究结果显示，两组患者均未见气胸、气腹、胃食管反流等并发症，研究组术后3个月气肿、出血、感染等并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，与朱燕莉等[11]的研究结果不一致，可能与本研究纳入病例数较少有关，需进一步扩大病例数，适当延长观察时间，验证研究结果。

综上所述，AC患者POEM围术期护理干预措施的改进，对提高手术质量，改善患者预后有积极作用，值得临床同行借鉴。