消肿止痛合剂联合高压氧预防皮瓣移植术后皮瓣坏死60例

谢春华，宋 渊，陈兴涛，刘 涛

(1.金昌市中西医结合医院，甘肃 金昌 737100； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

皮瓣移植技术作为显微外科以及矫形外科手术中重要的技术之一，能够有效解决皮肤缺损难题[1]。然而，困扰临床人员的是术后发生皮瓣坏死，特别是皮瓣远端坏死。研究报道：皮瓣坏死发生率为10%～15%。尽管皮瓣的设计以及手术技巧在不断改善，临床也尝试通过一些药物和非药物的方法来提高皮瓣的存活率，但是皮瓣坏死率仍然很高，而且目前缺乏有效的防治皮瓣移植术后坏死的方法。皮瓣坏死不仅意味着手术的失败，也给患者带来巨大的身体、心理痛苦及经济损失。中药具有防治皮瓣缺血坏死的作用，可改善减轻炎症反应、氧化应激反应，促进皮瓣血管再生，能从多方面、多环节入手来有效提高临床皮瓣成活率[2]。2015年3月—2017年2月，笔者采用消肿止痛合剂联合高压氧干预皮瓣移植术后患者60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择金昌市中西医结合医院收治的手指软组织缺损有手术史患者120例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组皮瓣移植术后患者一般资料对比

2 诊断标准

2.1 中医诊断标准

按照《现代显微外科学》[3]相关诊断标准。符合手指软组织缺损的诊断标准，手指软组织缺损伴指骨、肌腱、血管神经外露，皮肤的缺损直径>0.5 cm，急诊或择期行手指软组织缺损皮瓣移植修复术。

2.2 西医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[4]中气滞血瘀证的标准。主症：疼痛固定，有锥刺感，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合诊断标准；②年龄18～50岁；③未使用其他治疗药物；④同意使用消肿止痛合剂和高压氧治疗；⑤能够按照医嘱定期治疗，同意签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①不符合诊断标准和纳入病例标准者；②伴有其他重要脏器器质性病变或严重并发症者；③合并糖尿病等影响伤口愈合的疾病者；④拒绝随访者。

4 治疗方法

两组患者均实施手指软组织缺损皮瓣移植修复术。

对照组术后给予支具固定2周，严密观察皮瓣血运情况，包括皮温、皮色、肿胀以及静脉回流情况，如出现静脉危象者以肝素抗凝治疗，并静脉滴注敏感的抗生素以控制感染。

治疗组给予消肿止痛合剂(由甘肃省中医院制剂科生产，批号20051122，药物组成：当归15 g，生地黄15 g，川芎10 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花6 g，三七6 g，青皮10 g，木香10 g，泽兰6 g)，1 d 1剂，水煎服，早、晚各1次，连服2周。联合高压氧治疗，操作方法：在空气加压舱中治疗，加压时间以及减压时间匀速20 min，稳压60 min，稳压压力0.1 MPa。

两组均于治疗2周后判定疗效。

5 观测指标及方法

①炎症指标。采用酶联免疫双抗夹心法[6]测定两组患者治疗前后血清转化生长因子-β(TGF-β1)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平的变化。②术后疼痛评价。采用视觉模拟量表法(VAS)评分[7]。③活动范围的结果。根据Strickland分类评估[8]，Strickland分类评估代表总主动活动度(TAM)。主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和。于术后4，8，12周进行评估，最后评估于术后6个月。

6 疗效判定标准

按照参考文献 [5]相关标准。显效：皮瓣血循环好，与创面皮肤有较好对合，无红肿，富有弹性。有效：皮瓣与创面皮肤边缘裂开，经换药后二期缝合后治愈。无效：皮瓣与创面皮肤之间裂开，有脓性分泌物，需再次部分植皮。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=3.09,P<0.01，差别有统计学意义。

表2 两组皮瓣移植术后患者疗效对比

8.2 两组治疗前后炎症指标对比

见表3。

组 别例数时间TGF-β1/(pg·mL-1)MCP-1/(mg·L-1)TNF-α/(U·L-1)治疗组60治疗前36.75±5.814.85±0.9628.54±5.37治疗后18.63±5.73**##3.93±0.63**##22.32±4.76**##对照组60治疗前37.57±5.254.85±0.7329.75±4.76治疗后24.72±3.46**4.35±0.57**24.98±4.35**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组住院时间、住院总费用、VAS评分对比

见表4。

组 别例数住院天数/d住院总费用/元术后VAS疼痛评分/分 治疗组607.60±2.30**13287.05±864.54**3.70±0.70**对照组6011.20±3.4022847.26±1274.484.80±1.20

注：与对照组治疗后对比，**P<0.01

8.4 两组术后第4，8，24周患指TAM百分值对比

见表5。

组 别例数4周8周12周 治疗组6072.3±11.7**83.2±12.5**91.4±9.8** 对照组6063.7±10.672.3±10.777.3±7.4

注：与对照组治疗后对比，**P<0.01

9 讨 论

随意皮瓣移植常用于整形外科，用于修复外伤性皮肤损伤或体表肿瘤切除引起的皮肤缺损，皮瓣的成活主要依靠充足的血液供应。然而，沿长度的皮瓣向远端血供逐渐减小，导致随意皮瓣远端部分坏死。尽管改进了皮瓣手术技术，皮瓣的长宽比仍不能超过2∶1，这明显限制了随意皮瓣移植的适用范围。以往的研究表明：血管生成不足、炎症反应和氧化应激是导致皮瓣坏死的关键因素。皮瓣缺血外周血促炎细胞因子(IL-1、IL-2、IL-4、IL-5β、IL-6、IL-7、IL-12、IL-18、TNF-α等)水平增高，提示皮瓣再植可能是一种炎症性疾病[9]。有研究发现：白细胞的功能水平及数量在清除创面细菌的过程中起着决定作用，皮瓣再植术后是多细胞参与、多因子介导系列复杂的病理、生理过程。其中炎症细胞和炎症因子起了关键作用，创伤应激状态下TNF-α和IL-6水平明显升高，可引起各种炎症因子瀑布式释放，直接导致血管内皮功能障碍。TNF-α通过激活胶原形成和基质金属蛋白酶介导重塑和修复，并调节整合素、祖细胞动员和血管生成[10]。MCP-1在缺血早期也有促进炎症单核细胞浸润，诱导血管生成的重要作用。有研究[11]发现：MCP-1在缺血心肌节段的血管内皮细胞表达上调。转化生长因子-β1有助于这种趋化活性，淋巴中单核细胞趋化活性在很大程度上依赖于MCP-1和TGF-β1的协同作用[11]。

目前，对皮瓣坏死的治疗主要围绕改善氧自由基产生增加、钙离子超负荷引起再灌注损伤、中性粒细胞介导的再灌注损伤、调节皮瓣内血流、保护血管内皮细胞完整等机制展开。如阿魏酸钠、肝素等，取得一定的疗效，但皮瓣坏死是一类临床综合征，发病机制复杂，较难从单一靶点得到良好的缓解或治愈，且存在过敏性皮疹反应及发热等药物不良反应[12-13]。因此，寻找更好的药物和方法，改善减轻炎症反应、氧化应激反应，尽快促进皮瓣血管再生是提高皮瓣成活率的重中之重。中药具有防治皮瓣缺血坏死的作用，能够从多方面、多环节入手，并基于中医学“祛瘀生新”的思想，有效提高临床皮瓣成活率[14]。消肿止痛合剂方中君药当归、川芎活血祛瘀，消肿止痛；配桃仁、红花加强其破瘀血、生新血之力，共为臣药；合三七加强行瘀、镇痛、消肿功效；再配合青皮、木香行气散结止痛；辅生地黄、白芍凉血消瘀；泽兰消散痈肿，减少其渗出，促使肿胀消退。诸药合用，共奏活血化瘀、消肿止痛之效[15]。高压氧治疗皮瓣坏死主要机制包括增加溶解血浆氧张力，增强成纤维细胞功能和胶原蛋白合成，刺激血管生成和改变局部组织循环[16]。 本研究结果表明：消肿止痛合剂联合高压氧治疗皮瓣移植术后有较好疗效，能够促进皮瓣成活，降低TGF-β1、 MCP-1、TNF-α炎性因子水平，减轻疼痛，并减少住院时间及住院总费用，增加术后患指活动度，值得临床推广运用。