HFpEF虚实证候的临床检查指标分析

王金平 刘俊杰 王佩佩 张飞龙 贾彩霞 高 阔 陈建新 王 娟 赵慧辉 王 伟

(北京中医药大学，北京，100029)

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，发病率高、病死率高，医疗负担重[1]。其病死率与恶性肿瘤相仿，其5年生存率不足50%，中位随访全因病死率为19～21%，严重威胁人类的健康与生命质量。其中，占心力衰竭总数41%～70%[2]的射血分数保留的心衰(HFpEF)，具有与射血分数降低的心衰(Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF)相近的生命质量与再入院率[3-4]，但目前仍缺乏有效的可改善HFpEF预后并降低其病死率的药物[4-6]。中医药治疗心力衰竭已有数千年的历史，对包括HFpEF在内的心力衰竭患者生命质量的改善及病情缓解有确切疗效[7-9]。辨证论治是中医诊治疾病的基础，本研究通过研究HFpEF患者虚实证候的临床检查指标，探讨HFpEF虚实证候临床检查指标的特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2014年12月北京中医药大学东方医院、河南省郑州市中医院、中国中医科学院广安门医院、昌平区中医医院心内科收治的HFpEF患者共117例，其中男77例，女40例，平均年龄(67.70±8.13)岁。

1.2 诊断标准 HFpEF诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰诊断和治疗指南[4]；中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]，将入选病例辨证分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、及痰饮阻肺证。由于本病为本虚标实之疾，本虚贯穿疾病始终，故进而将心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚证归入虚证组，将气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺证归入虚实夹杂证组。

1.3 纳入标准 所有入选病例均需符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰诊断和治疗指南[4]中HFpEF的诊断标准，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并急性心梗、心源性休克者；2)合并严重心律失常伴血流动力学异常者；3)合并严重肝、肾功能不全者；4)合并急慢性感染者；5)合并血液系统疾病、重度贫血或恶性肿瘤者。

1.5 信息采集方法

1.5.1 一般资料采集 收集纳入患者的一般资料：性别、年龄、身高、体重、烟酒史、收缩压、舒张压、心功能分级、及糖尿病、高血压、高脂血症、陈旧性心梗等病史。

1.5.2 临床检查指标采集 入选病例禁食8 h后肘静脉采血检测血常规、生化等指标；应用PLILIPS HD15彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动检查，获得各房室大小、室壁厚度、左室射血分数(EF)等指标，其中存在节段性室壁运动异常的患者，采用Simpson双平面法计算EF值。

2 结果

2.1 分组结果及一般临床资料分析 117例患者分组后虚证组20例、虚实夹杂证组97例。2组患者年龄、性别、身体质量指数(BMI)、血压、烟酒史、服用ACEI/ARB和他汀药物及合并糖尿病、高血压、陈旧性心梗病史的比例无差别。与虚证组比较，虚实夹杂证组患者心率较快(P=0.035)、合并高脂血症比例较低(P=0.023)、服用利尿剂、洋地黄类药物及螺内酯的比例较高(P分别为0.000、0.008、0.012)，服用β受体阻滞剂(β-blocker)比例较低(P=0.033)。具体见表1、表2。

2.2 HFpEF虚实证候与血液检测指标的关系 2组间常见血液检测指标的比较发现，2组患者的WBC、RBC、HGB、PLT及血清中的ALT、AST、BUN、Cr、K、Cl、Ca比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与虚证组比较，虚实夹杂证组患者的Na偏高(P=0.021)。见表3。

2.3 HFpEF虚实证候与超声心动指标的关系 2组间超声心动指标比较发现，2组患者的左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)、左室每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)、左室舒末容积(EDV)、左室缩末容积(ESV)差异均无统计学意义(P>0.05)。与虚证组比较，虚实夹杂证组患者的左室舒末内径(LVEDD)和左室缩末内径(LVESD)更高(P分别为0.013、0.009)，射血分数(EF)和左室短轴缩短率(FS)更低(P分别为0.010、0.081)。见表4。

2.4 基于Logistic回归法[13]的虚实证候判别 采用二元Logistic回归模型，以临床诊断HFpEF虚实证候为因变量，将HR、Na、LVEDD、LVESD、EF等差异有统计学意义的客观检查指标进行二元逐步Logistic回归分析(LVEDD与LVESD为交互变量)，最终留在方程中的是HR(OR=0.906，95%CI 0.852-0.964，P=0.002)与EF(OR=1.093，95%CI 1.042-1.147，P=0.000)。见表5。

表1 2组患者的基础临床资料

表2 2组患者的基础临床资料[例(%)]

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素II受体拮抗剂；2组间比较，*P<0.05

表3 2组患者的常见血液检测指标

注：2组间比较，*P<0.05

表4 2组患者的超声心动指标

注：2组间比较，*P<0.05

表5 HFpEF虚实证候二元Logistic回归分析结果

3 讨论

随着社会经济的发展、生活方式的改变及人口老龄化的加剧，我国心血管病的危险因素流行趋势明显，心血管病的发病人数较前增加，患病率及死亡率仍持续上升[1]。作为诸多心血管疾病的终末阶段，心力衰竭具有高发病率和高病死率的特点。防治心力衰竭一直是心血管疾病治疗的关键。流行病学研究表明,心力衰竭患者中，50%～55%的患者为HFpEF，甚至典型的急性心力衰竭的患者中也有25%的患者LVEF值正常，且其患病率相对于HFrEF每10年增加10%[14]。随着ACEI、ARB、β受体阻滞剂等药物治疗的普及与CRT、ICD等手术的应用，HfrEF的病死率较前有所下降。但对于HFpEF的治疗，无论是药物治疗还是器械治疗，均缺少能改善其预后的循证医学证据，其病死率仍居高不降[15]。因此，寻求有效的治疗手段显得尤为重要。

中医药治疗心力衰竭有着数千年的历史，对于HFpEF症状的改善与患者生命质量的提高有着良好效果[7,9,16-18]。焦全林等[19]通过观察温心汤治疗不同射血分数的心力衰竭疗效，发现温心汤对于射血分数保留的心力衰竭与射血分数减低心力衰竭患者的中医证候积分、Lee氏心力衰竭计分及NYHA心功能分级的改善均有良好疗效，2组间比较差异无统计学意义。罗平等[17]通过观察芪苈强心胶囊联合西药治疗HFpEF的临床效果，发现在常规西药治疗的基础上加用芪苈强心胶囊能够明显改善服药1个月和6个月的超声心动指标、6 min步行距离及血NT-pro BNP水平。吴超[20]通过观察丹郁调心舒治疗HFpEF患者的临床效果，发现在常规西药治疗的基础上加用丹郁调心舒，能够明显改善服药3个月的BNP、6 min步行距离及明尼苏达生命质量评分等指标。平伟[21]采用系统评价的方法，研究了加载中药干预射血分数保留的心力衰竭，纳入9篇随机对照临床试验共636例患者的研究，发现在常规西药治疗的基础上加载中药治疗能够提高HFpEF患者的6 min步行距离、降低血NT-pro BNP水平，升高超声心动E/A值，且未见严重不良事件及肝肾功能损害。充分说明了中医药对射血分数保留心力衰竭的有效性和安全性。

“证”是中医诊治疾病的核心，准确的辨证对于疾病的治疗至关重要。心力衰竭为本虚标实之疾，临床上多虚实夹杂。心力衰竭的辨证治疗以虚实为纲。本研究通过观察HFpEF虚实证候与临床检查指标的关系，为中医药诊治HFpEF提供参考。采用二元Logistic回归分析发现，与HFpEF虚实证候分类的关系最密切的客观检查指标是HR和EF。且与虚证组比较，虚实夹杂证组HFpEF患者的HR偏快、EF值偏低。这可能是因为心功能偏差的HFpEF患者气、血、水运行不畅，容易出现瘀血、水饮、痰饮等实邪。另外，2组用药信息比较发现，虚实夹杂证组患者服用洋地黄类药物和利尿剂的比例远远高于虚证组患者，也说明虚实夹杂证组患者的病情偏重，临床诊治时应予以重视。