医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化分析

陈国耿 彭芳

合同编号：北科合201502040【摘要】近几年来，随着信息化技术的不断发展，医疗信息共享技术也得到飞速发展。通过建立医院临床记录电子文档框架，有利于促进医院已患者为中心的计算机信息化，加强患者信息沟通，提高医疗工作效率。本文则分析医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化，望对临床工作、建立用于临床研究的数据采集平台等应用方向起到参考借鉴。

【关键词】医院临床记录；电子文档；框架与数据元；标准

【中图分类号】 R197.324【文献标志码】B【文章编号】1005-0019（2018）09-003-01长期以来，信息标准化一直是我国医院信息化发展的瓶颈，医院信息化建设的核心问题则是医院信息资源共享，共享的基础则是电子病历在内的电子文档统一标准化。医院必须以患者为中心，提高医院服务能力，同时这也是医院信息化的根本动力。医院临床记录可为医师及护理人员的工作提供参考依据，通过建立临床记录电子文档框架，实现数据的记录、整理、传输及其分析，从而提高临床记录数据的应用效率，也为建立跨业务系统、跨平台的临床数据采集和研究奠定基础。

一、医院临床记录电子文档及其数据元的概念及组成

1医院临床记录

患者在医院就诊时，产生较多的临床记录文档，如：身体检查；B超、CT、血管造影、X线诊断检查；抽血化验；临床治疗；用药记录；生命体征；临床护理记录等。以上记录均来源于医院各个系统中，形成多个电子文档，最终收集成电子病历。电子病历是医院最为重要的临床电子文档。

2电子病历

电子病历是指将传统的纸质病历转变为电子病历，并提供电子存储、查询及统计等功能。但电子病历并不是简单的将纸质病历转变为电子病历，不仅包含纸质病历的所有内容，而且还能够动态反应患者整个医疗过程，储存患者疾病史、诊断报告及治疗方法、效果等。电子病历的发展分为三大阶段[1]：第一阶段以临床业务为中心，收集信息，患者信息散落在独立的系统中；第二阶段医院内实现以患者为中心的信息集成，建立长期的病人信息存储记录，可随时的访问患者在医院的所有就诊信息；第三阶段则实现患者信息共享，构建区域化的电子病历系统，主要解决病历信息的共享标准。电子病历具有较快传送速度，较好共享性，较大存储容量，且使用较方便，较低的医院开支。

3数据元

数据元是通过标识、定义、表示及允许值等一系列的数据单元，被称之为某一种特定环境下的数据单位。数据元在使用过程中，并不能分解为多个有意义的基础信息片段，可参照用户关心的用户及其使用范围。数据元相关的元数据相相互关系如下图1所示。对象类是用于收集及存储数据的事物，如：患者、医生、护士，在不同场合可根据不同对象设置不同的分类及命名方法，形成各种对象特指。特性是指对象类的所有个体所拥有的某种性质，主要是用来区别及描述对象特征，如：性别、年龄、住址、职业等。可采用多个词组来描述，形成特性组。表示则是值域与数据类型的组合，包括度量单位及字符集，其表示方法有多种，可对其进行划分，如：日期、货币、计数等，通常是通过某值域来表达。值域则是数据允许值的集合，如：医生年龄数据元可用一个非负整集有效值集，如：代码1表示<35岁。

二、医院临床记录电子文档框架的设计及数据元的应用

1电子文档框架设计

电子文档框架决定着临床信息内容的标准化，流动信息应具有标准化，且有足够的语境及数据，通过不同的技术、硬件、软件等实现系统间的共享，被处理及得到始终一致的理解。信息表达的标准化则是利用EHR内的信息，最小程度的减少由于误解所造成的损失。为了共享电子健康记录及电子病历的实施，需利用以上框架来实现信息的有效规范性。临床决策过程包括诊断行为、计划、执行及评价，根据诊断结果制定计划，由计划产生干预，当干预被执行时，则改变疾病状态，产生结果，对结果进行评价，可重新发动新一轮的诊断行为。

电子文档框架设计必须包含临床决策的信息，并体现大卫生的整体观念与生物、社会、心理医学模式，促进临床信息的收集与利用，指导临床业务实现规范化。采用简明统一的建模语言UML类与属性表达卫生服务概念与概念间的关系。采用7个概念组，分别为语境基本概念组、事件基本概念组、影响因素基本概念组、临床知识基本概念组、物理对象基本概念组、参与者基本概念组、健康状态基本概念组[2]。如：临床事件基本概念组中的住院患者出院总结，分为三类，第一类：患者康复出院，不需要药物治疗；第二类，患者基本痊愈，需要回家调养，并给予一定药物治疗；第三类，转院继续治疗。无论哪一种患者，规范的出院总结尤为重要。患者出院总结中包含的临床数据组：就诊原因、藥物治疗、临床干预、病理检查、影像学检查、免疫、生活习惯等。

2数据元应用

数据组均是由数据元所组成的集合，临床信息是按照事件总结、数据组、数据元及值域来划分层次的，对服务对象与患者健康信息的总结，其健康信息与个体接受的卫生服务相关，由一个或者多个数据所组成。文件段包含主要的段落，有段落标题，或者按照患者接受卫生服务信息采集顺序结构，按照今后方便阅读的顺序结构，如：就诊原因、家族史、过敏史等，可划分为多个文件段，一个文件段如同一个组织容器，对所收集的资料信息进行组织管理，可重新使用这些资料信息。临床电子文档要想实现跨机构使用，则必须在语义上实现互操作，使得临床文档的数据在不同医院信息系统中都有一致的语义理解。为了减少元数据描述和的重复及冗余，必须遵循国家卫生数据字典中的数据进行匹配[3]。

XML可为电子文档提供较好的交换载体，成为描述病历信息的元语言，使得交换的内容为对方所理解及处理，双方必须有一致的文档描述结构。采用文档类型定义对XNL的数据结构进行约束，实现DTD的大部分内容，而不是相互替代，各自具有优点。通过利用XNL的连接机制及引用机制，使得电力文档中的数据有机结合起来，更好的表达电子健康记录。

三、结束语

随着信息技术的不断发展，加上网络的普及，医院工作的内外环境发生较大变化，使得医院临床记录电子文档必须实现标准化，使其规范化，充分体现以患者为中心的理念，能够及时、准确及完整的共享临床资料，从而指导临床信息收集，为开展更高一层次的临床数据集成平台等科研分析应用提供基础及有利条件。

参考文献

[1]王雯璟，沈绍武.电子病历共享文档规范应用研究[J].湖北中医杂志，2014，（3）：78-80

[2]苏韶生，杨勇，何远源， 等.电子病历文档管理系统设计与关键问题实现[J].医学信息学杂志，2015，（1）：23-27

[3]苏韶生，杨皓程，何远源， 等.电子病历文档管理系统的设计与应用[J].中国病案，2014，（1）：53-55