臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗冻结期肩周炎疗效研究

郭旗 吴应彬

[摘要] 目的 观察臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗冻结期肩周炎的临床疗效。方法 方便选取2016年3月—2017年9月于该院治疗前肩周炎患者64例，分为对照组和治疗组，每组32例。对照组采用臂丛麻醉下肩关节松解术，治疗组在此基础上加载玻璃酸钠关节腔内注射，分别于治疗前及治疗后7、30、90 d后，比较视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和牛津大学肩关节功能评分（Oxford Shoulder Score，OSS），并评价两组患者综合临床疗效。结果 治疗组和对照组治疗后7 d VAS评分分别为（3.50±0.34）分、（5.59±0.32）分，差异有统计学意义（t=-9.17，P<0.05）；治疗组和对照组治疗后90 d肩关节OSS评分分别为（46.47±8.14）分、（42.53±7.31）分，差异有统计学意义（t=2.03，P<0.05）；治疗组疗效（75.00%）明显好于对照组（53.13%），差异有统计学意义（Z=-2.19，P<0.05）。结论 臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射疗效确切，不良反应少，值得临床推广应用。

[關键词] 冻结期肩周炎；臂丛麻醉下肩关节松解术；玻璃酸钠关节腔内注射；牛津大学肩关节功能评分

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（b）-0001-04

Research on Curative Effect of Shoulder Joint Release under Brachial Plexus Anesthesia Combined with Intracavitary Injection of Sodium Hyaluronate Joint in Treatment of Periarthritis of Shoulder

GUO Qi， WU Ying-bin

Department of Rehabilitation， Jingyang District Peoples Hospital & Hospital of TCM， Deyang， Sichuan Province， 618000 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint in treatment of periarthritis of shoulder. Methods 64 cases of periarthritis of shoulder patients in our hospital from March 2016 to September 2017 were convenient selected and divided into two groups with 32 cases in each， the control group and the treatment group were respectively treated with shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint， and the VAS and OSS were compared after 7， 30 and 90 days， and the general clinical curative effect of the two groups was evaluated. Results The VAS scores in 7 d after treatment in the treatment group and in the control group were respectively （3.50±0.34）points， （5.59±0.32）points， and the difference was statistically significant （t=9.17， P<0.05）； and the OSS scores of shoulder joint in 90 days after treatment in the treatment group and in the control group were respectively （46.47±8.14）points， （42.53±7.31）points， and the differences were statistically significant （t=2.03， P<0.05） ； and the curative effect in the treatment group was obviously better than that in the control group （75.00% vs 53.13%）， and the difference was statistically significant （Z=-2.19， P<0.05）. Conclusion The curative effect of shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint is definite， with few adverse reactions， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Periarthritis of shoulder； Shoulder joint release under brachial plexus anesthesia； Intracavitary injection of sodium hyaluronate joint； Oxford shoulder score

肩周炎与现代医学粘连性肩关节囊炎类似，以疼痛及关节活动障碍为主要表现，是临床的常见病、多发病。主要病理表现为：肩关节周围滑囊因自身炎性细胞浸润导致滑膜层增厚、紧张、纤维化，逐步出现关节囊（特别是腋下囊）粘连、狭窄，最终粘连至肱骨本身和解剖颈，导致正常肩关节容积和关节滑液减少，而肩关节周围韧带多增厚、水肿、挛缩[1-2]。临床多表现为肩关节周缘疼痛明显，主/被动活动度进行性减弱，重症患者甚至丧失主动活动度，严重影响患者的日常生活。该病具有一定的自限性，治疗首选保守疗法，包括主/ 被动的关节康复训练、皮质醇激素局部注射治疗、口服非甾体抗炎药及物理治疗[3]。难治性疼痛伴严重活动受限的患者甚至需行肩关节镜下关节清理松动术[4-5]。但对冻结期肩周炎患者，保守治療方式往往起效慢、疗程长，关节镜手术治疗也存在费用高、设备要求高、患者接受度低的问题。为进一步缩短冻结期肩周炎治疗周期，提高临床疗效，该研究方便选取2016年3月—2017年9月于该院门诊及住院治疗的肩周炎患者64例为研究对象，以臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗，疗效确切，不良反应少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于该院门诊及住院治疗的肩周炎患者64例为研究对象。其中男29例，女35例。年龄40～68岁，病程3～11个月。治疗组男15例，女17例，平均年龄（53.47±4.88）岁，平均病程（5.59±1.98）个月；对照组男14例，女18例，平均年龄（53.38±4.89）岁，平均病程（5.59±2.06）个月。两组患者基线比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究方案经医院伦理委员会审查并批准通过。

1.1.1 诊断标准 ①中医诊断标准：国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]；②西医诊断标准：参照《外科学》标准[7]。

1.1.2 纳入标准 ①符合肩周炎中、西医诊断标准；②年龄介于40～70岁之间；③符合Neviaser and Neviaser定义粘连性肩关节囊第2、3阶段临床症状、体征[8]；④治疗前均已进行了1 个月以上、6 个月以下的传统药物及常规康复治疗，治疗后疼痛及活动受限无明显缓解；⑤签署知情同意书，同意采用该治疗方案者。

1.1.3 排除标准 ①不能随访并能配合完成全程治疗者；②肩部手术或外伤史者；③肩关节骨关节炎等退变性骨病及骨折、脱位引起的继发性肩周炎；④治疗局部存在感染；⑤肿瘤、严重心肺功能不全或心脏起搏器植入、严重高血压、糖尿病血糖控制不稳定患者、有出血倾向和凝血功能障碍者[9]。

1.2 方法

（1）对照组；术前禁食8 h，采用前中斜角肌肌间沟入路，注入1%利多卡因注射液15～20 mL（国药准字H41023668）行臂丛神经阻滞，待臂丛神经阻滞效果起效后，一手固定患肢肩关节及肩胛骨（避免肩关节脱位），一手握住患肢肘部，行4步松解术：①最大范围外展上举肩关节松解下部粘连关节滑囊；②外展90°时最大范围外旋肩关节，松解前部粘连关节滑囊；③最大范围内收、内旋肩关节，患肢指尖触及T7棘突，松解后部粘连关节滑囊；④患肩行顺时针及逆时针全范围旋转2～3次。松解过程中可闻及“咔咔”声，提示粘连已松解[10-11]。术后立即给予患肩间断冰敷3 h并保持患肩外展外旋位固定8～12 h。（2）治疗组：手法松解术后，肩关节局部消毒，腔内注入玻璃酸钠注射液25 mg（国药准字H20143093），并轻度活动肩关节，促进玻璃酸钠注射液扩散，术后固定方法同对照组。注射玻璃酸钠注射液1次/周，共3次。两组患者在同1名康复治疗师指导下行肩关节主动功能锻炼：包括钟摆训练、爬墙训练及肩关节内/外旋训练[12]。分别于第1次治疗后7、30、90 d进行随访，随访内容由医师协助患者行视觉模拟评分（VAS）和牛津大学肩关节功能评分（OSS）。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 两组患者治疗前及治疗后7、30、90 d VAS评分。即视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，简称VAS）：分为0～10分，0分表示无痛；10表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

1.3.2 牛津大学肩关节功能评分（OSS） 共分12项，每项评分1～5分，得分越高，则肩关节功能越好。

1.3.3 临床疗效 参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]。治愈：肩关节疼痛消失，关节功能完全或基本恢复。显效：肩部疼痛基本消失，肩关节功能活动稍受限。有效：肩关节疼痛部分改善，功能中度受限。无效：疼痛及功能活动无改善。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，组间采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗后7、30、90 d，两组患者VAS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），治疗后7 d治疗组VAS评分显著低于对照组同期水平（P<0.05），治疗后30、90 d两组患者同期VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后肩关节OSS评分比较

治疗后7、30、90 d，两组患者的OSS评分较治疗前均提高（P<0.05）。治疗后90 d，治疗组评分较对照组高（P<0.05），但在治疗早期（7、30 d），两组患者评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 治疗90 d后两组患者临床疗效比较

治疗组疗效明显好于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

肩周炎是一种临床常见病、多发病，目前国内尚无相关流行病学资料，国外初步研究报道，肩周炎好发于40～65岁的中老年人，在这个年龄段有2%～5%的患病率，女性多于男性[13]，非优势手发病率更高[3]，大约有40%～50%的患者逐步发展成为双侧[14]。虽然目前多认为该病具有一定自愈性，约为1～3年。但部分研究显示约20%～50%的患者最终发展成为慢性症状[15]。该病在中医学中称“肩痹”“漏肩风”。中医学认为，肩周炎为六邪客于肩部关节肌肉，正气不足，邪气入络，久而失用成痿。而筋骨失养是肩周炎的主要病理因素。所以，中医学的治疗上以补益肝肾，益气养血、通利关节为主。现代医学多采用内服/外敷非甾体类及阿片类镇痛药物缓解疼痛；或肩部皮质醇激素封闭疗法；或热疗、冷疗、冲击波、超声波等物理治疗方法解除疼痛；或用关节松动术、体育锻炼等多种措施，中医则多以针灸、推拿、小针刀等治疗，以达到恢复正常肩关节活动功能的目标。而对于肩周炎冻结期患者，上述治疗疗效尚存争议[1]，部分患者需要更加激进的手段干预。臂丛麻醉下肩关节松解术直接针对肩周炎病理改变中心环节——关节囊腔粘连、狭窄，依靠在受控的环境中被动活动肩关节超出正常的疼痛阈值来撕开粘连和挛缩的肩关节囊及周边筋膜，达到直接松解粘连，改善肩关节活动范围。臂丛麻醉下手法松解治疗需要注意3个方面：①要确保臂丛神经阻滞麻醉效果，需在肩关节周围肌肉完全松弛后才可进行手法松解。②手法松解要根据顺序进行，施力逐渐加大，把握好松解的幅度和强度，避免肩关节脱位、骨折、神经损伤等。③治疗结束后，及时冰敷及肩关节外展外旋固定。透明质酸对于润滑和保护关节软骨面非常重要。透明质酸可在关节腔内抑制炎性细胞因子产生的级联反应，缓解疼痛[16-17]。Papalia R等[18]通过系统分析，结果显示，对于肩周炎患者，关节腔内注射玻璃酸钠针与注射糖皮质激素药物疗效相当。手法松解肩关节粘连滑囊后注射透明质酸可保护扩大的关节囊，特别是腋隐窝，有利于改善肩关节活动度。

该次研究发现治疗组和对照组治疗后7 d VAS评分分别为（3.50±0.34）分、（5.59±0.32）分，差异有统计学意义（t=-9.17，P<0.05）；治疗组和对照组治疗后90 d肩关节OSS评分分别为（46.47±8.14）分、（42.53±7.31）分，差异有统计学意义（t=2.03，P<0.05）；治疗组疗效（75.00%）明显好于对照组（53.13%），差异有统计学意义（Z=-2.19，P<0.05）。可以看出臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗冻结期肩周炎疗效肯定，能够改善患者症状。同样有学者将肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射用于63例肩周炎患者中，结果发现患者治疗前后疼痛评分及关节肿胀明显好转，与该次研究一致[19]。

该研究的不足：①非双盲对照试验，可能出现部分偏倚。②无效的5例患者中，3例（对照组2例、治疗组1例）存在2型糖尿病病史（1例使用胰岛素，2例口服降糖药，血糖均控制尚可），提示2型糖尿病可能不适用上述疗法。③肩周炎治疗中尚有水扩张法[1，20]，目前多使用空氣或水，能否使用玻璃酸钠注射液行水扩张法结合臂丛麻醉下肩关节松解术，是新的临床研究方向。④目前尚缺乏长期随访资料，远期疗效及安全性需进一步跟踪、随访。

综上所述，臂丛麻醉下肩关节松解术联合玻璃酸钠关节腔内注射近期缓解疼痛，改善肩关节功能，且不良反应少，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-03-10）