复合手术治疗硬脊膜动静脉瘘8例

向欣 杨华 彭瀚 吕莹 徐旭

贵州医科大学附属医院神经外科（贵阳550001）

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是一类相对常见的脊髓血管畸形，其发病可能与炎症、外伤及退行性疾病有关。一般治疗方式采用介入栓塞或手术治疗，目的均为封闭瘘口，阻断异常的动静脉回流。由于介入栓塞治疗具有较高的复发率，目前多数机构更倾向于采用疗效更加确定的显微手术治疗［1-2］。近年来随着复合手术室的推广应用，为这类疾病的诊治带来更多便利。本报告收集了贵州医科大学附属医院自2015-2017年8例经复合手术治疗的SDAVF患者，就其手术方式及优缺点进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料8例患者来自2015-2017年贵州医科大学附属医院神经外科。均行脊髓MRI、CTA及全脊髓DSA检查后明确诊断。本组均为男性，年龄27～76岁，病程 1～4年，其中有2例为栓塞术后复发患者。

1.2 影像学检查本组所有病例术前均行MRI、CTA及全脊髓DSA检查。MRI表现为：脊髓表面见扩张迂曲血管，呈“虫蚀”样改变，T2加权像可见脊髓表面迂曲的血管流空信号，髓内高信号提示髓内水肿，CTA可见椎管内病变血管，并寻找硬膜供血动脉，初步定位瘘口位置（图1A、B）。DSA再次确定瘘口（图1C），可见供血动脉自硬膜瘘口处供血，引流静脉异常扩张迂曲，向上或（和）向下引流。

1.3 手术方法全麻生效后，置患者于俯卧位，行左侧桡动脉置入鞘，行脊髓血管造影并定位瘘口。常规消毒、

铺巾，以瘘口节段为中心取皮肤直切口约6～8 cm。逐层切开皮肤及皮下组织，逐层暴露病变处椎板，取一临时动脉瘤置于椎板上于透视下再次确定瘘口位置后，半椎板开窗，剪除黄韧带，显露并纵行剪开、悬吊硬脊膜。探查硬膜下，即可见动静脉瘘口（图1D），分离瘘口后，用临时动脉瘤夹夹闭瘘口，再次行血管造影，见脊髓异常血管消失，证实瘘口确切，予烧闭瘘口处动脉血管及瘘口，离断烧闭的动脉血管（图1E），再烧灼瘘口周围硬膜，再次造影见脊髓异常血管不显影（图1F）。严密止血后，取微乔线连续水密缝合硬膜，并用人工硬膜修补硬膜，硬脊膜外放置引流一条，清点器械、敷料无误后，逐层缝合切口。

1.4 随访及评估出院后随访8例，时间3～36个月，门诊随访予MRI复查，部分患者电话随访。采用改良Aminoff-Logue功能评分评估脊髓功能，利用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，使用配对t检验评估评分变化，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在本组8例患者术中显示SDAVF瘘口均全部切除，脊髓血管动脉期、毛细血管期、静脉期显影良好。1例复发病例术中造影提示同一瘘口与2支畸形静脉相通，烧闭瘘口后造影即未见异常引流。随访3～36个月，见表1（12个月后评分无变化故未列入表内），症状好转7例（87.5%），稳定1例，其中运动好转者7例，感觉好转者6例，括约肌功能好转者6例。手术前（7.63±1.32）及术后3个月Aminofflogue评分（2.07±1.93）比较差异有统计学意义（P=0.007）。

3 讨论

脊髓血管畸形占中枢神经系统血管畸形的20%～30%，而SDAVF属于较常见类型，占70%～80%，其病因可能与外伤、炎症有关，其显微手术疗效较为可靠，但瘘口的定位、寻找和术中即时评估的手术是取得良好预后的前提。复合手术室的应用为治疗本病提供了良好的平台，本组患者也取得了良好的效果，现将经验总结如下。

术前确定瘘口位置是关键。本组患者均经MRI检查发现椎管内血管畸形后入院，并在术前采用行320 CTA进行瘘口的粗筛，评估瘘口可能出现的位置，然后再进行全脊髓造影，重点观察可疑部位的供血，确定瘘口的位置、数量，充分评估后再择期手术。MRI敏感度高，特别在T2相上可以非常明确地看到椎管蛛网膜下腔内蚓状畸形血管，并可与其他椎管内病变鉴别，不仅是本病的重要筛查手段，从MRI上可对畸形血管的和脊髓水肿的范围进行评估，从而可初步预估患者的预后［3］。虽然有报道动态MRI对瘘口的显示可接近DSA水平［4］，但常规MRI仍难以做到对瘘口的准确筛选，故术前本组患者再行CTA检查。CTA对于SDAVF瘘口位置可以准确筛选与定位，可以大幅减少全脊髓DSA的手术时间，可以提高瘘口的检出效率，但是仍缺乏血流动力学的资料，故再需再行DSA检查，以获得以上补充信息，更重要的是，对于可疑的所有瘘口进行最后的确定与定位。

进行复合手术时，患者需取俯卧位，经常规股动脉途径不便进行造影操作，故本组患者均采用桡动脉入路，患者于仰卧位行全麻，转为俯卧位后再行桡动脉插管。为方便操作，取左侧动脉置入5F鞘管，并用5Fcobra管进行瘘口造影，在透视下定位并准确确定手术切口位置，一般以瘘口为中心显露3个椎板即可。

图1 SDAVF复合手术治疗前后对比Fig.1 Comparision between SDAVF pre-post hybrid operation

表1 手术前后aminoff-logue评分比较Tab.1 Aminoff-logue scores comparision between pre-post operation

行半椎板入路，显露瘘口处硬膜即可。传统手术中定位有可能不够准确，打开硬膜后迂曲的静脉妨碍了瘘口的找寻，延长了手术的时间［5］。而在复合手术中可非常精准地进行瘘口定位，半椎板可提供约3 cm×2 cm大小面积的硬脊膜，已可充分暴露瘘口。由于开窗面积较小，不能充分观察脊髓表面的异常引流血管全貌，并根据引流血管形态及颜色判断瘘口是否准确。故本组患者在烧闭瘘口前均行取临时动脉瘤夹进行瘘口临时阻断，然后再次行DSA复核瘘口及畸形血管消失后再行瘘口烧闭，并扩大电灼周围硬膜。半椎板入路术后对脊柱稳定性影响甚小，勿需另外固定或骨质修补复位。但由于切口较小，需采用显微缝合方式进行硬膜水密缝合，以免术后出现脑脊液漏。

复合手术室对医护人员的放射损伤。虽然目前放射防护较为完善，但是对于在其中工作的医师和洗手护士，仍需注意累积剂量的放射损伤［5-6］。

复合手术室具有术中显影定位并且行血管内治疗的优点，在心血管外科、胸科、泌尿科手术均有应用报道［7-8］，而其为神经系统血管疾病提供了独特的优势治疗平台，可在显微手术的同时评估血管病变形态改变及血流动力学变化［7，9-10］，对于 SDAVF，可以提供非常精确的定位，不仅有利于微创精准手术的实施，同时在术中评估手术的有效性，也利于改善患者术后的恢复。