不同肠内营养支持对创伤危重患者营养及免疫功能的影响

李本通

东南大学医学院附属南京同仁医院ICU，江苏南京 211102

创伤危重患者一方面因创伤摄入减少，另一方面创伤是一种急性应激反应，应激可以引起内分泌及代谢功能的紊乱，出现代谢率增高，结果使机体缺少足够的能量、氮源及营养素来修复组织[1]。因此营养支持是创伤危重患者综合治疗的重要部分。近年来大量研究表明，早期肠内营养支持利于改善与维持肠道粘膜细胞的完整性，屏障功能完整，肠道内细菌不发生移位，减少感染的发生[2]。早期肠内营养利于创伤危重患者的恢复，能够缩短病死率及住院时间[3]。但是目前谷氨酰胺在危重患者中的应用仍有争议，有报道认为，谷氨酰胺利于创伤危重患者的结局，也有报道认为，谷氨酰胺并不能减少创伤危重患者的病死率[4]。该文通过研究2014年1月—2016年1月该院收治的82例创伤危重患者不同成分的肠内营养对创伤危重患者营养及免疫功能的影响，为临床治疗提供依据，现报道如下。

表2 干预前后两组患者免疫指标比较（±s）

表2 干预前后两组患者免疫指标比较（±s）

注：* 与本组治疗前相比，P＜0.05；△与治疗后相比，P＜0.05。

组别 时间对照组观察组治疗前治疗后治疗前治疗后I g G(g/L) I g M(g/L) I g A(g/L) C 3(g/L) C 4(g/L) C D 3+(%) C D 8+(%) C D 4+(%) C D 4+/C D 8+1 1.2±3.7 1（1 2.9±3.8 9）*1 0.6±3.1 3（1 4.4±4.2 2）*△1.3 2±0.8 3（1.2 2±0.5 3）*1.3 8±0.8 8（1.1 2±0 3 3）*△2.9 1±1.6 9（2.4±1.4 1）*3.0 1±1.4 8（2.3 7±1.1 9）*△0.3 8±0.0 6（0.4 8±0.0 7）*0.3 3±0.0 6（0.5 3±0.0 8）*△1.1 4±0.1 1（1.3 9±0.3 1）*1.1 7±0.1 1（1.4 9±0.3 3）*△5 5.3±6.9（6 4.4±1 2.4）*5 4.2±7.8（7 5.1±6.8）*△2 7.1±3.1（2 5.7±2.4）*2 7.5±2.9（2 4.6±2.9）*△4 2.2 8±5.4 5（4 7.2 6±5.9 2）*4 1.9 2±5.3 0（4 8.2 6±5.7 3）*△1.4 9±0.6 9 1.7 9±0.5 9 1.4 4±0.6 1（1.9 9±0.8 9）*△

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的82例创伤危重患者作为研究对象，随机为患者编号，偶数患者为对照组，奇数组为观察组。对照组男性24例，女性17例，年龄30～67岁，平均年龄（42.3±2.4）岁；观察组男性 25例，女性16例，年龄 30～70 岁，平均年龄（43.1±2.5）岁；两组患者基线资料经分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①因创伤引起的危重患者，APACHE II≥20分[5]。②经评估无肠内营养的禁忌证。③获得患者的知情同意，并获得医学伦理委员会批准。

排除标准：①合并除外伤外其他的躯体疾病。②既往曾经进行肠内营养的患者。③合并胃肠道外伤、胃肠道内科疾病或因既往胃肠手术影响消化吸收。

1.2 方法

两组患者均在血流动力学稳定后进行肠内营养，具体方法为[6]：肠内营养途径，根据患者实际情况，选择鼻胃插管、经口、胃造口、空肠造口等途径。营养风险筛查评估患者的营养风险，根据评估结果0～7分的患者，给予肠内营养支持。采用匀浆饮食，由天然食物加工而成，临床医师根据患者的蛋白及其他物质的需要量，营养师折算成食物。在肠内营养的过程中还应注意，患者是否具有过敏的食物或不能耐受的食物。

观察组在对照组的基础上，补充谷氨酰胺（国药准字 H20100235）。 剂量 0.5 mg/（kg·d），通过肠内营养途径，疗程为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 2周后比较两组患者的营养指标 血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)及血红蛋白(Hb)等。

1.3.2 2周后比较两组患者的免疫指标 在肠内营养第1天及肠内营养14 d抽取外周静脉血。细胞免疫指标：CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群采用免疫酶染色技术测定。 抗体和补体：IgA、IgM、IgG、C3、C4 免疫比浊法测定。试剂来源于上海信帆生物科研所。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验或单因素方差分析；计数资料均以频数(频率)表示，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者营养指标评估比较

两组患者干预之前ALB、TP、PA、Hb 4个指标差异无统计学意义，干预后ALB、TP、PA、Hb均提高，观察组提高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者营养指标评估比较（±s）

表1 干预前后两组患者营养指标评估比较（±s）

注：* 与本组治疗前相比，P＜0.05；△与治疗后相比，P＜0.05。

组别时间A L B(g/L)T P(g/L)P A(g/L) H b(g/L)对照组观察组治疗前治疗后治疗前治疗后3 0.2±0.7 1（3 1.9±0.8 9）*3 0.6±0.1 3（3 4.4±0.2 2）*△5 1.0 2±1.8 3（5 6.2 2±1.5 3）*5 1.3 8±1.8 8（6 1.1 2±1.3 3）*△1 3 2.9 1±1 1.6 9（1 4 4.4±1 1.4 1）*1 3 3.0 1±1 1.4 8（1 6 2.3 7±1 1.1 9）*△9 4.3 8±1.0 6（9 8.4 8±1.0 7）*9 4.3 3±1.0 5（1 0 0.5 3±1.0 8）*△

2.2 干预前后两组患者免疫指标比较

观察组、对照组干预之前各项指标差异无统计学意义，干预后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均改善,观察组改善更明显。IgM、IgA干预后均下降,观察组下降更明显。IgG干预后均上升,观察组上升更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

早期营养支持治疗利于增强患者免疫力，也利于患者的康复。在创伤的患者，血流动力学会改变，肠道处于低灌注状态，肠道粘膜屏障功能受损，肠道菌群易移位，引起感染。谷氨酰胺是人体内的人体必需氨基酸，有利于蛋白质的合成，利用机体的营养。该研究观察组在加入谷氨酰胺后，与对照组相比治疗后ALB、TP、PA、Hb 4 个指标均提高（P＜0.01），观察组治疗后分别为（34.4±0.22）g/L、（61.12±1.33）g/L、（162.37±11.19）mg/L、（100.53±1.08）g/L，上升更明显（t=2.001、6.712、3.290、12.462，P＜0.01）。 薛长勇[7]等研究发现：将谷氨酰胺用于重症患者的肠内营养，ALB上升至（35.76±3.12）g/L。在创伤危重患者加服谷氨酰胺利于机体负氮平衡的调整，利于肠道粘膜屏障功能的维护，利于机体免疫功能的调节。该研究发现免疫功能方面：观察组、对照组干预后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ 均改善（P＜0.01），观察组改善更明显（t=2.301、3.712、3.090，P＜0.01）。IgM、IgA 干预后均下降，观察组下降更明显（t=3.321、4.002，P＜0.01）。IgG 干预后均上升，观察组上升更明显（t=3.002，P＜0.01）。 郭丽娜[8]研究发现：在创伤患者加入谷氨酰胺第15天，免疫指标IgA、IgG、IgM 上升至（3.04±1.07）、（13.83±2.92）、（1.69±0.43）g/L，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+改善至 （33.07±6.66）%、（23.29±5.29）%、（1.55±0.43）%， 同时营养指标 TP、PA 、ALB、TRF 分别提高至 （71.79±7.16）g/L、（264.34±10.89）mg/L、（43.27±7.46）g/L、（3.1±1.09）g/L，与该文研究结果类似。

综上所述，补充谷氨酰胺利于创伤危重患者的营养，提高患者的免疫功能，值得推广。