综合护理措施对大肠癌患者术后免疫功能和心理状态的影响△

朱桂玲，高婧，胡婧，马淑杰，姜涛

哈尔滨医科大学附属第一医院结直肠外科，哈尔滨1500010

大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，近几年由于肿瘤综合治疗水平的提高，大肠癌患者的生存率和缓解率均有大幅度的提高，但由于肠造口影响及肠道功能的缺失、异常，许多患者术后出现了各种心理疾病，对患者身心的影响甚至大于疾病本身的影响，同时还会降低机体的免疫功能，影响患者的生活质量[1-3]。因此，临床上采用综合的身心护理方案对患者的身体、心理状态进行统一的护理干预，从而达到改善恢复效果、纠正身心状态、提高机体免疫力的目的。本研究将120例大肠癌患者随机分为两组，术后分别进行常规护理和综合护理，旨在探讨综合护理措施对大肠癌患者术后身体、心理及相关免疫指标的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年5月至2015年5月于哈尔滨医科大学附属第一医院接受手术治疗的120例大肠癌患者。纳入标准：①经病理组织学诊断确诊为大肠癌；②无手术禁忌证，适合手术治疗；③患者对本研究知情且签署手术及术后护理知情同意书。排除标准：①出现远处转移（如肝、肺转移等）的患者；②由于自身原因无法准确表达自身意愿或者无法配合问卷调查的患者。依据随机数字表法将120例患者随机分为观察组和对照组，每组60例，观察组患者进行综合护理，对照组患者进行常规护理。观察组中，男32例，女28例；年龄28～78岁，平均（50.27±5.52）岁；学历：研究生6例，本科18例，高中22例，其他14例。对照组中，男33例，女27例；年龄25～81岁，平均（52.10±5.62）岁；学历：研究生5例，本科19例，高中23例，其他13例。两组患者的性别、年龄、学历比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过。

1.2 护理方法

常规护理：主要包括对患者入院后的常规健康宣教、关于手术的相关事宜及手术后的患者体位、引流管的观察项目、敷料是否完整、术后相关机体功能的训练指导、饮食方案、出院后的注意事项等。

综合护理：在常规护理的基础上进行有效的护理整合，通过言语对患者进行鼓励式教育，树立其身心恢复的信心；仔细询问术后患者的各种不适感，取得患者及其家属的充分信任，进行有效的心理沟通，开导患者，使其了解大肠癌的病因及预后过程，运用各种心理学方法对患者进行心理干预，针对患者的心理诉求进行一一解答。具体方法如下：①术前心理评估，仔细阅读分析患者入院时的相关资料，分析患者的具体特征及肿瘤分型，了解患者的详细个人信息，包括一般状况、家庭及社会关系、心理健康水平等；通过交流进而明确患者及家属对大肠癌的认知程度、术后用药等护理的认知水平；分析患者的心理病理状态与生理状态；有针对性地设定个性化的综合护理干预方案；②护理技能训练，术前向患者及家属仔细讲解大肠癌手术的过程以及手术前后的各项注意事项，对患者家属进行相关的护理技能训练；如果手术后有肠造口，则有针对性地进行肠造口护理的宣传教育；③有效的心理护理，手术后密切观察患者的心理状态变化，由具体的护理人员和患者家属一同对患者进行心理护理，缓解不良情绪；④针对性护理，对大肠癌患者进行一对一的针对性护理，在第一时间内发现问题并有效解决问题；⑤营养治疗，对大肠癌患者进行术后营养风险的调查，对可能存在营养不良、免疫功能下降的患者进行有效的治疗和支持；⑥出院护理评估，根据大肠癌患者术后的具体恢复情况，制定科学、高效、合理的术后综合护理方案，并给予术后随访与护理指导。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫学指标 入院时及术后3天采集患者外周血，采用流式细胞仪检测两组患者的血清CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平。

1.3.2 抑郁和焦虑情况 采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）及焦虑自评表（self-rating anxiety scale，SAS）评价患者的抑郁和焦虑情况[4]，待手术后24 h患者完全清醒时自主回答问卷。SDS是国际上通用的评估患者心理抑郁情绪的量表，它能够细致准确地反映患者的心理抑郁状态及相关症状，分析其严重程度和具体变化，得出评分后将分值乘以1.25并保留整数部分即为标准分，SDS标准分的分界值为53分，＜53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。SAS是用于评估患者焦虑情绪的量表，得出评分后将分值乘以1.25并保留整数部分即为标准分，SAS标准分的分界值为50分，＜50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对-数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预前后两组患者免疫学指标的比较

护理干预前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 护理干预前后两组患者抑郁和焦虑评分的比较

护理干预前，两组患者的抑郁和焦虑评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的抑郁和焦虑评分均较护理干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；护理干预后，观察组患者的抑郁和焦虑评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表1 护理干预前后两组患者免疫学指标的比较（± s）

表1 护理干预前后两组患者免疫学指标的比较（± s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值CD3+（%）干预前干预后CD4+（%）干预前干预后CD8+（%）干预前干预后60.03±18.88 58.36±15.23 76.87±17.36 51.97±18.58 36.87±8.12 49.98±14.69 43.96±10.23 29.11±8.45 0.533＞0.05 7.585＜0.05 35.02±7.99 1.258＞0.05 2.605＜0.05 28.96±9.37 0.092＞0.05 20.66±6.28 23.37±6.67 2.291＜0.05 CD4+/CD8+干预前干预后1.27±0.45 1.21±0.37 0.798＞0.05 2.42±1.08 1.88±0.71 3.236＜0.05

表2 护理干预前后两组患者抑郁和焦虑评分的比较（± s）

表2 护理干预前后两组患者抑郁和焦虑评分的比较（± s）

注：*与本组护理干预前比较，P＜0.01

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值抑郁干预前干预后焦虑干预前干预后56.32±17.69 56.66±19.78 38.12±13.65*52.02±15.47 53.62±18.36 52.12±16.47 38.98±12.03*49.88±15.01 0.099＞0.05 5.219＜0.01 0.471＞0.05 4.389＜0.01

3 讨论

接受恶性肿瘤手术的患者经常出现心理状态的异常，较常见的是抑郁状态，它会影响身心的恢复和患者术后的生活质量，甚至会导致肿瘤患者的非正常死亡。因此，心理抑郁状态是评估患者恢复情况的重要指标之一[5]。综合化、个体化的优化护理是根据术后患者的具体情况采取有针对性的护理干预方法，促进患者的心理、生理康复，从而达到最好的自身状态，促进创伤的恢复[6]。Richbourg等[7]和Wade[8]对直肠造口术后出院患者进行调查，结果显示近半数的患者存在焦虑和抑郁等心理状态。

虽然目前的大肠癌手术治疗多为微创腔镜手术，但操作中仍然会导致对腹腔内脏器的牵拉、破坏，引起机体的应激反应，而麻醉药物、全麻插管等又会加重应激[9]。有文献显示，由于手术而造成的应激反应损伤的作用时间会持续较长，在影响患者身体恢复的同时也会造成心理状态的波动和抑郁[8]；手术后的制动、卧床，加上疼痛及环境因素的改变，均能造成不良心理状态的恶化[7]。本研究中所采用的综合护理方法能够针对不同患者进行个体化的心理情绪干预，抑制不良情绪的产生和加重，及时改善抑郁、烦躁、失眠等各种心理疾病及不良心理状态。本研究结果提示，护理干预后，观察组患者的抑郁和焦虑评分均明显低于对照组（P＜0.01），说明综合优化的护理可以有效改善大肠癌术后患者的不良心理状态。

恶性肿瘤患者往往出现机体免疫功能的异常和紊乱，导致恶性肿瘤细胞发生免疫抑制和免疫逃逸，逃避机体免疫细胞的杀伤；而机体的抗肿瘤免疫以细胞免疫和体液免疫为主，由淋巴细胞亚群协同免疫球蛋白（immunoglobulin，ⅠG）共同完成，ⅠG是体液免疫的主要作用分子，包括ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG等[10]。T细胞是机体主要的细胞免疫分子，包括多种淋巴细胞亚群，例如CD4+、CD8+、CD3+T细胞等[11]。其中CD8+T细胞属于抑制性T淋巴细胞，作用机制是抑制辅助性T淋巴细胞介导的细胞免疫；而CD4+T细胞属于辅助性T淋巴细胞，可以增强机体的细胞免疫机能；CD3+T细胞也属于T淋巴细胞，表示人体细胞的免疫功能状态。研究表明，通过各种护理手段和方法可以改善直肠癌患者的免疫功能[12]。本研究结果显示，护理干预后，观察组患者的 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明综合的系统化护理可以有效提高大肠癌患者的生活质量，增强抗肿瘤免疫。

综上所述，综合的系统化护理方案可以有效增强大肠癌患者的免疫功能，改善患者的不良心理状态，促进术后机体恢复。然而本研究的病例数较少，所研究的指标不全面，而且对照组相对比较单一，这些不足有可能对研究结果造成一定的影响，有待于进行更加全面、系统的科学研究。