射频消融辅助开放性手术治疗肾透明细胞癌脊柱转移的临床疗效

刘乐乐，王国文，韩秀鑫，张超，任志午，李丽丽，许尧

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，其中肾透明细胞癌是其主要类型，约占肾癌的65%～85%［1-2］。骨是肾癌第二常见的转移部位，约占20%～25%，骨转移中40%转移至脊柱［3］。肾癌脊柱转移常见临床表现为疼痛甚至顽固性疼痛、脊髓或神经根损伤、脊柱不稳、括约肌功能障碍等症状，严重降低患者生活质量［4］。因此肾癌脊柱转移产生临床症状时通常需要采取积极的治疗。

肾透明细胞癌脊柱转移患者肿物区域血运丰富，需要外科手术干预的患者因术中出血量较大进而导致手术难度加大，手术风险增加，一定程度上影响了手术的效果［5］。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是一种热疗技术，能够使肿瘤组织毁损灭活，破坏血供，可减少脊柱转移瘤外科手术中出血量［6］。本研究采用RFA辅助开放手术对肾透明细胞癌脊柱转移患者进行治疗并评估临床疗效，以期为该类患者进行手术治疗提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年4月—2013年10月天津医科大学肿瘤医院31例肾透明细胞癌脊柱转移的临床和手术资料、影像学报告及其他辅助治疗措施等所有资料，进行回顾性分析。

纳入标准：（1）预期生存期大于6个月。（2）急性脊髓压迫产生相应神经症状，或发生椎体病理性骨折。（3）存在经非手术治疗无效的严重顽固性疼痛。（4）身体状况良好，术前评估能耐受手术。接受经皮穿刺微创治疗、术前栓塞准备或随访资料不完整患者被排除。对患者身体状况、手术风险、手术效果、术后并发症等进行综合评估，根据纳入标准最终筛选符合手术条件患者31例。所有患者治疗前均行相关检查，并与患者详细交代病情及相关风险，均签署治疗知情同意书后采取相应治疗方案。

入组31例患者中男24例，女7例；年龄35～71岁，平均（55.3±10.5）岁。23例脊柱转移瘤患者手术前已进行原发肾癌病灶根治性切除。临床表现为下肢（单侧或双侧）肌力减弱18例（58.1%），二便功能障碍2例（6.5%）。入组患者根据所接受的治疗方式（是否接受RFA辅助治疗）进行分组：13例采用RFA辅助开放手术治疗（RFA辅助组），18例行单纯外科手术治疗（单纯手术组）。2组基线资料差异均无统计学意义，见表1。

1.2 治疗方法 RFA辅助组采用术中RFA辅助开放手术治疗。患者全麻，取俯卧位。以术前定位病变椎体为中心取后正中切口。透视下经单侧或双侧椎弓根导入UniBlate单极电极针（RITA1500X型）于椎体病变区，初始功率为150 W，根据肿瘤体积设计消融范围，射频针的温度控制在75～95℃，单点消融时间为8～12 min。然后透视下沿原针道行椎体骨水泥成形术，以加强病椎强度。最后切除椎管内导致脊髓神经根压迫的肿瘤组织，安装脊柱内固定系统，关闭切口。对于TomitaⅦ型患者的跳跃病灶，同时给予RFA联合经皮椎体成形术治疗［6］。单纯手术组除不应用RFA外，其余手术操作同RFA辅助组。

1.3 综合治疗 所有患者术后均接受双膦酸盐治疗。术前和术后部分患者行免疫治疗或靶向治疗，8例（RFA辅助组/单纯手术组，4/4，下同）接受免疫治疗，11例（4/7）行舒尼替尼靶向治疗，5例（2/3）术前或术后行放射治疗，9例（4/5）由于敏感程度、病变范围、主要症状和经济状况等因素，术前和术后未行放疗、免疫治疗或靶向治疗。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 2组患者基础资料比较

1.4 评价指标 比较2组术中出血量及手术时间以评估RFA在开放手术中对减少出血利于操作方面所起作用。2组分别于术前、术后3个月及6个月进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），通过术前与术后评分比较评估手术对疼痛的缓解作用。比较术前与术后3个月卡氏（Karnofsky，KPS）评分及Frankel分级，分别评估手术对功能状态及脊髓压迫症状的改善效果。为方便量化比较，将Frankel分级A～E级分别对应5～1分。应用EORTC QLQ-C30问卷调查法评估手术对患者生活质量的改善程度。

1.5 随访 术后每3个月随访，随访方式为门诊复查或电话询问。随访内容主要包括：术后3个月门诊完整记录、所有患者VAS评分、Frankel分级、KPS评分及EORTC QLQ-C30问卷调查结果，以及患者继续治疗情况等。长期随访中，未门诊复查者，通过电话询问记录相关资料。

1.6 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件对资料进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组比较采用成组设计资料t检验；不同时间的比较采用配对t检验或重复测量资料的方差分析。无序分类资料组间差异分析采用确切概率法；有序分类资料组间比较采用秩和检验；手术前后不同时间的计数资料比较采用符号秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制2组生存曲线，Log-rank法比较总生存率的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 RFA辅助组出血量为550～3 000 mL，平均（1 488.46±629.87）mL，单纯手术组出血量为600～3 400 mL，平均（2 050.00±726.19）mL，前者显著少于后者（t=2.243，P＜0.05），且手术时间明显缩短［（221.54±79.04）minvs.（291.11±95.29）min，t=2.149，P＜0.05］。

2.2 2组VAS评分比较 对术前、术后3个月及6个月VAS评分进行分析，术后所有患者疼痛均有不同程度缓解。2组术后3个月、6个月VAS评分较术前差异均有统计学意义（P＜0.01），2组间术前、术后VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 The comparison of VAS before surgery,3 months,and 6 months after surgery between two groups表2 2组术前及术后3个月、6个月VAS疼痛评分比较（分，±s）

Tab.2 The comparison of VAS before surgery,3 months,and 6 months after surgery between two groups表2 2组术前及术后3个月、6个月VAS疼痛评分比较（分，±s）

＊＊P＜0.01；a与术前比较，P＜0.01

组别RFA辅助组单纯手术组t n F 13 18术前7.38±1.94 7.39±1.79 0.006术后3个月3.63±1.30a 3.15±1.31a 0.813术后6个月3.08±0.49a 2.94±0.72a 0.569 235.462＊＊289.103＊＊

2.3 2组Frankel分级、KPS评分及EORTC QLQ-C30评分比较 Frankel分级较术前保持不变的有18例，提高2个等级者2例，提高1个等级者11例，未出现功能恶化患者。RFA辅助组术后3个月Frankel分级D、E级比例由术前的53.8%提高到术后的84.6%，单纯手术组由术前的66.7%提高到术后的88.9%。2组术后3个月Frankel分级组间比较差异无统计学意义（Z=0.269，P＞0.05）。RFA 辅助组中 KPS评分（80～100）比例由术前的38.5%提高到术后3个月的76.9%，单纯手术组比例由术前的33.3%提高到术后3个月的61.1%，2组功能状态均较前明显好转（P＜0.05），2组间术后3个月KPS评分比较差异无统计学意义（Z=0.914，P＞0.05）。患者手术前后均行EORTC QLQ-C30评分，治疗后患者生活质量明显改善（均P＜0.01），2组间术后3个月EORTC QLQ-C30评分比较差异无统计学意义（t=1.062，P＞0.05）。见表3。

2.4 2组并发症发生情况 并发症包括单纯手术组中无症状骨水泥渗漏2例，RFA辅助组中脑脊液漏患者1例，经保守治疗后均好转。RFA辅助组中未出现RFA所引起的神经及血管损伤。

2.5 生存分析 围手术期内无死亡病例，患者随访10～50个月，平均（26.65±1.96）个月，中位生存时间24个月，随访过程中3例失访，随访期末5例患者生存。其中RFA辅助组中位生存时间为25个月，单纯手术组中位生存时间为23个月，2组间累积生存率比较差异无统计学意义（Log rankχ2=0.489，P=0.485），见图1。

Tab.3 Comparison of Frankel grade and KPS score before and after operation表3 手术治疗前后Frankel分级与KPS评分比较

Fig.1 Survival curves of combinative treatment group and surgery group图1 RFA辅助组与单纯手术组生存曲线

3 讨论

3.1 肾癌脊柱转移瘤术中出血风险 相较其他类型的脊柱转移瘤，肾癌脊柱转移瘤的转移灶体积往往更大，破坏力更强，常导致病理性骨折和脊髓压迫，影响治疗效果，严重降低功能状态和生活质量。对于存在脊柱不稳以及神经功能受损患者，放射治疗所起的作用存在局限性，应积极行外科治疗［4］。肾透明细胞癌脊柱转移是血供极其丰富的肿瘤，Griessenauer等［7］的 Meta分析研究表明肾癌脊柱转移瘤术中平均出血量高达4 450 mL；Manke等［8］研究表明肾癌脊柱转移患者术中平均出血量可高达5 000 mL。既往研究显示肾癌脊柱转移灶手术出血量为 1 336～4 750 mL［6-7，9］。术中大量出血不仅提高了手术难度及死亡风险，同时也增加了患者输血风险和经济负担。因此控制肾癌脊柱转移灶手术治疗过程中出血量一直是研究热点与难点。

3.2 脊柱转移瘤术后功能及状态改善 一直以来，手术治疗是国内外学者治疗肾癌脊柱转移瘤的主要方法之一。应用手术切除转移的责任病灶可以减轻肿瘤负荷并提高局部控制率，进而改善患者生存质量。Choi等［10］的一项922例脊柱转移瘤患者的大型前瞻性研究表明，手术治疗脊柱转移瘤能够迅速减轻患者疼痛，改善脊髓损害和运动功能，改善二便状态及提高生活质量。一项79例肾癌脊柱转移患者行107次手术的术后疗效分析显示，89%（84/94）患者疼痛得到缓解，65%（36/55）患者神经功能得到改善，50%（7/14）患者恢复行走功能［11］。本研究中，2组术后6个月的疼痛评分均较术前有显著缓解，提示手术能够缓解患者神经症状并在一定程度上改善其神经功能，进而显著提高患者生活质量。本研究纳入患者多伴内脏转移或多发骨转移，因而不具有行根治手术的适应证，故行姑息性手术治疗。生存分析显示肾癌脊柱转移患者中位生存期为24个月，因此对于预期生存期较长患者，应联合RFA、立体放疗等措施以进一步提高局部控制。

3.3 RFA辅助手术的应用 RFA是一种热消融技术，采用交流电产生摩擦热（60～100℃）引起蛋白质变性与细胞死亡［12］。RFA可以使肿瘤局部微血管凝固从而减少血管密度，减少肿瘤血供。对于脊柱肿瘤运用RFA治疗是可行有效的，通过精确的控制消融范围可以避免损伤神经［13］。RFA在脊柱转移瘤外科治疗应用的优势主要有：（1）肿瘤组织毁损灭活，利于转移灶病变局部控制［6，13-14］。（2）可以避免开放手术中肿瘤细胞污染周围正常组织［15］。（3）使肿瘤局部微血管凝固而减少血管密度，从而减少术中出血量，有利于手术操作并显著缩短手术时长［6，14］。（4）与椎体成形术联合应用时，治疗过程可使病变椎体内产生一消融空隙，从而有利于骨水泥注入并减少渗漏率，进而减轻疼痛［6，12，16］。作为一项临床技术，RFA在脊柱转移瘤治疗中也存在一些风险及不足：（1）存在消融热造成脊髓及神经根损伤的风险，基于笔者研究团队最新研究显示，当椎体后皮质破坏时，椎管内失去了皮质骨的屏障保护作用，此时应注意神经损伤的发生［17］。（2）操作参数的设定及置针位置有待进一步探索［18-19］。（3）对于部分脊柱转移灶体积较大的病例，难以达到满意的凝固坏死范围［18-19］。（4）临床操作技术要求高，学习曲线较长。在RFA辅助开放手术治疗脊柱转移瘤研究方面，Ha等［15］对4例脊柱转移瘤患者行RFA辅助开放手术研究发现，RFA能够局部控制肿瘤，减少肿瘤负荷，可以避免术中肿瘤细胞污染。笔者研究团队既往对13例脊柱转移瘤患者应用RFA辅助椎体次全切治疗后发现，较单纯手术组能够明显缩短手术时间，减少术中出血量和降低肿瘤原位复发率［14］。同时，本研究显示在丰富血供的肾癌脊柱转移瘤应用RFA辅助开放手术时可明显减少术中出血、手术时间显著缩短。可见RFA是一种辅助手术治疗肾癌脊柱转移瘤安全有效的方法。

RFA在脊柱转移瘤治疗中存在一些不足，有待完善与探究：（1）面对瘤体体积较大的病例，如何在保证安全的前提下获得足够大的消融范围，将是未来进一步研究重点。（2）对于合并椎体后皮质不同破坏程度的转移瘤，未来需要一个系统的评估方案以保证在RFA治疗的过程中避免脊髓或神经根损伤。（3）射频消融针的材质及构造革新也是未来重要的研究方向，比如以新型合金材料制备消融针并建立更为有效的水循环冷却系统以进一步提高消融率。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为回顾性研究，入组样本数量较少。（2）脊柱转移节段、肿瘤侵犯范围等多因素不同，尚需未来大样本、多中心队列研究以进一步证实手术效果。（3）在疗效评估方面，本研究队列缺少足够的影像学资料对术前与术后的脊柱转移瘤进行对比分析。单以评分系统评价手术疗效是不全面的，未来笔者研究团队将进一步搜集完善该队列的影像学资料、术后具体治疗方案以及生存资料，以系统阐述本文中提出的联合治疗策略在疗效改善方面的具体影响。

综上，本研究提示RFA辅助开放手术可显著缓解疼痛、改善脊髓损伤和功能状态，这对患者生存期内生活质量具有重要意义。RFA辅助开放手术与单纯手术都能减轻疼痛和改善功能，但RFA辅助下的联合治疗方式能够有效减少术中出血量并降低输血风险，进而降低手术风险和减少手术时间，是一种安全、有效的治疗策略。