浅谈工伤保险实行社会统筹后相关待遇支付对铁路行业产生的影响

邱凡

【摘 要】2003年4月27日在国务院颁布《工伤保险条例》以前，铁路行业执行1996年原劳动部制定的《企业职工工伤保险试行办法》。在行业统筹期间，职工发生工伤后的费用由工伤基金全额清算，不需要工伤职工和企业负担任何费用。2004年起铁路工伤保险由行业统筹实行社会统筹，之前能报销的工伤费用，因受地方统筹相关规定的限制，出现被拒付的费用。论文从2004年1月工伤保险实行社会统筹后相关费用是否应拒付进行了简单分析并提出了相关的建议。

【Abstract】Before the State Council promulgated the "Regulations on Industrial Injury Insurance" on April 27， 2003， the railway industry implemented the "Trial Measures on Industrial Injury Insurance for Enterprise Workers"formulated by the former Ministry of Labor in 1996. During the period of industry coordination， the expenses incurred by workers after industrial injury shall be fully settled by the industrial injury fund， and no expenses shall be borne by the injured workers and enterprises. Since 2004， the railway industrial injury insurance has been coordinated by the industry and implemented by the society as a whole. Previous reimbursement of industrial injury expenses has been refused due to the limitations of the relevant provisions of the local overall planning. This paper makes a simple analysis of whether the relevant expenses should be refunded after the implementation of social coordination in January 2004 and puts forward relevant suggestions.

【关键词】社会保障； 工伤保险； 费用

【Keywords】 social security； injury insurance； costs

【中图分类号】F840 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2018）08-0103-02

1 引言

国家制定《工伤保险条例》的目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。但工伤相关费用的拒付，不仅增加了工伤职工的不稳定情绪，同时也给企业带来了很大的负担。

2 铁路实行行业统筹期间工伤待遇支付的有关规定

在2004年1月之前，原天津铁路分局管辖各单位的工伤保险实行铁路行业内部统筹。即职工发生工伤后，由基层单位安全科上报原天津铁路分局安全管理部门。原分局安全管理部门按照行业标准进行工伤认定，认定工伤后工伤职工用于治疗工伤部位的门诊及住院费用由原天津铁路分局劳资分处与各单位进行全额清算，这不但减少了工伤职工和用人单位的负担，而且也不会造成工伤职工与用人单位之间因报销药费产生的矛盾。

3 移交地方政府，参加工伤保险社会统筹后工伤待遇支付的政策变化

2004年1月起，按属地原则原天津铁路分局管辖范围内基层单位的工伤保险正式移交天津市地方政府，由铁路行业的内部统筹模式变为社会统筹模式。工伤职工产生的相关费用也由行业统筹期间的全额清算改按《天津市工伤保险若干规定》中相关工伤报销的规定来执行。

3.1 工伤职工医药费报销方面的变化

在实行铁路行业统筹期间职工因工作原因造成事故伤害后，用人单位及时将职工送到医院进行救治并由用人单位垫付全部医疗费用，待工伤认定后，单位再按铁路行业统筹中工伤职工医药费用报销的相关规定进行待遇清算，而对于救治职工所产生的医药费用一般都是全额清算。实行工伤保险社会统筹后，按《天津市工伤保险若干规定》的要求，救治工伤职工发生的门诊或住院费用中所使用的药品，必须符合天津市基本醫疗保险规定的药品目录，超出药品目录范围的用药全额拒付。

3.2 工伤职工配置辅助器具方面的变化

在实行铁路行业统筹期间职工因工伤造成身体的损伤或缺失需要配置辅助器具时，按照国家的配置标准为工伤职工进行辅助器具的配置，但对于身体缺失特别严重的工伤职工，本着提高生活质量和幸福指数的意愿会为职工配置比较先进的辅助器具，费用由铁路行业工伤保险基金支付。实行工伤保险社会统筹后，对于辅助器具的配置天津市严格执行国家规定的配置标准，对超出标准范围的配置费用全额拒付。

4 工伤保险由铁路行业统筹移交地方政府实行社会统筹后，给单位带来的现实问题

4.1 工伤保险基金拒付的医药费给企业带来的现实问题

职工发生工伤后，单位肯定会在第一时间把职工送到医院进行救治，为了让职工能得到最好的治疗，对于是否符合基本医疗保险规定的药品目录，就不会刻意的强调。在一般情况下，职工发生工伤送医院救治时的前期费用大部分是由单位先行垫付的，报销后对于拒付的医药费用，就由工伤职工本人来负担。但大部分工伤职工认为自己是因为工作原因受到伤害，所有的费用都不应该由自己承担，但单位也有财务制度的规定，对于没有支出项目的费用是不能报销的，这样矛盾就产生了。有这样的一起工伤案例：在上班途中某职工遭遇了一起重大的交通事故，为了更好的救治职工，家属要求直接转院到天津市总医院，前后共花费医药费用16万左右，当时为了抢救职工的生命有时一天超医保范围用药就高时达到6000元左右。直到最后职工因抢救无效死亡，被工伤保险基金拒付的医药费用已达3万多元。职工家属不止一次的来单位哭闹上访，单位在做好解释工作的同时也只能从工会福利方面给予补助。被工伤保险基金拒付医药费用，是大部分工伤职工都会遇到情况，这样产生矛盾的同时也会激化矛盾。

4.2 工伤保险基金拒付费用中有关配置辅助器具费用给单位带来的现实问题

在工伤事故中有些职工因伤情严重造成肢体的缺失或器官的损伤，所以要进行辅助器具的配置，对于大部分需要配置辅助器具的工伤职工，都能按《天津市工伤职工配置辅助器具管理办法》中的標准进行配置，但对于肢体缺失特别严重的工伤职工，简单的辅助器具不能起到任何的辅助作用，相反还可能给职工带来想不到的伤害。在这种情况下工伤职工就会提出配置能满足其基本生活要求的先进智能的辅助器具，来提高生活质量，提升幸福指数，而这样的辅助器具配置费用就远远超出《管理办法》中规定费用标准，矛盾的产生就不可避免了。例如，某职工在一次严重工伤事故中造成了四肢缺失三肢的重度伤残（只留下一条腿），按照配置标准职工只能安装国产假肢，这种假肢没有助力，不能辅助职工站立及行走。在铁路实行行业统筹期间，已经为该职工配置了德国进口的奥托博克智能下肢假肢。移交天津市政府实行工伤保险社会统筹后，智能假肢因芯片老化失去助力功能，该职工提出申请，要求重新更换德国进口的智能假肢。国产大腿假肢的配置标准在5万元左右，德国进口的智能大腿假肢的费用在23万左右，费用相差悬殊，所以迟迟没有为该职工更换新的智能假肢。该职工家属多次到单位，天津铁路办事处社保办上访，办事处工伤组也多次针对该职工的特殊情况与天津市进行协商，但因为政策的规定天津市人力和社会保障局工伤处也只是表示同情，而没有批准从工伤保险基金中支付这笔费用。职工家属非常不满，不止一次到单位、天津铁路办事处社保办甚至天津市人力和资源保障局进行上访，表述职工本人要求配置智能假肢，提高生活质量的强烈愿望。单位也只能不断地做好安抚工作的同时，积极配合天津铁路办事处社保办与天津市相关部门进行协商，给单位的安全稳定工作带来了很大的困难。

5 针对当前由工伤保险实行社会统筹后对相关费用拒付的问题的简单探讨

作为工伤职工，在身体受到伤害的同时肯定希望在保险待遇方面得到最大的经济补偿，作为用人单位同样希望受到伤害的职工的利益最大化，安抚职工情绪，避免双方矛盾的激化。如何做好这两方面的工作，是当前我们应该探讨解决的问题。①用人单位及天津铁路办事处社保办应积极与天津市政府相关部门进行协商和沟通，对在特别严重的工伤事故中为抢救职工生命而使用的超出基本医疗保险范围的药品目录，是否可以给予适当地扩大；对在特别严重的工伤事故中造成肢体缺失或伤残的工伤职工，在辅助器具配置费用标准上是否可以本着提高职工生活质量及幸福指数适当的提高配置标准，让职工感受到来自单位和政府的关爱。②在医疗保险方面，我们在参加地方基本医疗保险的同时，还会享受企业内部补充医疗保险。企业补充医疗保险的二次报销的待遇，使职工感受到来自企业的关怀。在工伤保险方面是否可以建立企业内部补充工伤保险，用于为抢救工伤职工所产生的超出基本医疗保险药品目录范围而不得不用的医疗费用和为提高工伤职工生活质量而配置的超出标准费用的辅助器具，让辅助器具真正能为工伤职工带来方便。这样不但减轻了工伤职工在拒付费用方面负担，而且也减轻了单位的压力。

工伤职工在身体受到伤害的同时，在心理上也会产生变化，存在着许多不稳定的因素。安抚好工伤职工情绪，在待遇上为工伤职工争取最大的利益，是用人单位对工伤职工及家属最好的安慰。当前因工伤职工不满待遇支付等原因造成上访、缠访的事件时有发生。提高工伤职工的生活质量和幸福指数，保障工伤职工利益最大化，维护企业和谐稳定的氛围，是企业和地方政府应高度重视的一个现实问题，也是社会和谐发展的现实需要。