肾结石患者体外冲击波碎石治疗与高血浆同型半胱氨酸水平的相关性研究

金蓓玲, 蒋一鸣

(南京医科大学附属常州第二人民医院, 1. 泌尿外科; 2. 急诊内科, 江苏 常州, 213000)

同型半胱氨酸(Hcy)为甲硫氨酸的中间代谢产物，是通过甲硫氨酸的去甲基化而形成。在人体内，约1/2 的Hcy通过甲基化途径和甲基四氢叶酸在蛋氨酸合成酶(MS)及辅酶维生素B12参与下，与5-甲基四氢叶酸合成蛋氨酸与四氢叶酸; 其余约1/2 的Hcy在胱硫醚-β-合成酶(CBS)及辅酶维生素B6参与下，与丝氨酸缩合成胱硫醚。任何原因引起前2条代谢途径障碍时，均可导致Hcy升高。同型半胱氨酸(Hcy)水平升高与普通人群的动脉粥样硬化性血管疾病有关[1-2]。慢性肾衰竭患者的Hcy水平显著升高，是此类患者潜在的心血管疾病高危因素[3]。体外冲击波碎石(ESWL)是治疗直径2 cm以内的泌尿系结石的首选方法[4-5]。ESWL对肾功能的影响已在许多研究[6-8]中被评估。多个指标已被用于评估ESWL对肾功能的影响，如血清肌酐、DTPA扫描、超声和MAG3扫描[9]。研究[10-11]提示，肾小球滤过率(GFR)在肾结石ESWL治疗后的最初几小时内显著下降。同时，血浆Hcy水平与GFR呈负相关[12]。因此，肾功能受损可能是血浆中Hcy浓度增高最重要的决定因素之一。本研究评估了肾结石患者Hcy水平与ESWL的关系，并追踪了作为氧化应激指标的Hcy与血清肌酐水平的变化是否会长期持续。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月在本院泌尿外科就诊并采取ESWL治疗的肾结石患者30例作为研究对象。本研究经所有受试者同意，且符合伦理委员会要求。排除标准: 全身状况差，包括年老体弱，或有严重内科疾病，如心、肝、肺、肾等脏器功能障碍，严重高血压、心率紊乱者; 结石以下尿路梗阻; 严重糖尿病未控制; 全身出血性疾病; 妊娠妇女; 严重肾积水; 出现ESWL术后并发症如石街、脓毒症或需要进一步治疗的输尿管阻塞等肾功能障碍患者。本组患者均排除ESWL禁忌证并首次采用ESWL治疗，其中男18例，女12例，年龄24～61岁，平均(42.8±11.7)岁。

1.2 仪器与方法

在ESWL前24 h、术后2 d、术后3个月，对所有患者进行评估。抽取空腹血样，在30 min内分离，测量空腹Hcy、肌酐、叶酸、维生素B12和维生素B6浓度。采用高压液相色谱分析法与荧光检测法对EDTA抗凝血血浆空腹Hcy浓度进行测定。对患者进行肾功能基线评估，包括血清肌酐、尿素氮、钾、钠、尿酸，并进行肝功能测试。在ESWL前，进行尿培养与静脉尿路造影。在腹部平片上测量结石直径。采用上海卡姆南洋医疗器械公司的JDPN-VC型体外冲击波碎石机进行ESWL, 碎石前排空大便，必要时清洁肠道, ESWL治疗从低电压开始，直至患者适应冲击波，然后电压逐渐增加到肾脏承受最高值的65%[13]。冲击波以50次/min的频率传递，每个疗程的平均冲击波次数约2 000次。

1.3 统计学处理

2 结 果

相较ESWL术前，本组患者在ESWL术后2 d和3个月时的平均Hcy、肌酐浓度均显著增高(P<0.05)。术后Hcy、肌酐浓度与术前基线值比较表明, Hcy和肌酐浓度分别增加62%和38%, 然后逐渐下降，然而两者都未能恢复到术前值。在3个月的研究期间，结果显示空腹Hcy与肌酐值呈显著正相关性，同时未发现叶酸、维生素B12及维生素B6浓度的显著变化。见表1。

表1 30例患者ESWL前后生化指标比较

与ESWL前比较, *P<0.05; 与ESWL后2 d时比较, #P<0.05。

3 讨 论

目前ESWL已成为治疗肾输尿管结石的常规方法，尽管其安全性与有效性已被证实，但有关于ESWL术后并发症的研究[14]表明，在ESWL后的最初几小时，GFR显著下降，尿酶增加，如乳酸脱氢酶与谷草转氨酶。而肾功能不全总是伴随着血浆中具有潜在血管毒性的Hcy浓度的升高，因此GFR与血浆Hcy浓度存在密切关系[15]。

本研究纳入的30例肾结石患者均为首次采用ESWL治疗，并在ESWL术前、术后2 d、术后3个月分别检测Hcy、肌酐、叶酸、维生素B12、维生素B6的浓度。ESWL导致血肌酐与Hcy水平升高。ESWL术后2 d, 血浆平均Hcy浓度升高62%。此后，直至ESWL术后3个月，其平均浓度持续下降，但仍较ESWL前高21%。Hcy水平的升高与随后的降低都与血肌酐值的变化相对应，根据二者的Spearman相关系数为0.679即可看出。肌酐浓度与血浆Hcy水平的变化显著相关。叶酸、维生素B12及维生素B6作为参与Hcy代谢的酶链反应的辅酶[16], 可因为缺乏而引起血浆Hcy水平升高，本研究结果显示这些参数与Hcy水平的变化都不具有相关性。

研究[17]表明，高同型半胱氨酸血症是氧化应激与Hcy依赖性内皮功能障碍的指标，但并未发现ESWL后高Hcy水平与心血管危险因素升高之间具有相关性。Tsai等[18]在肾脏捐赠接受单侧肾切除的健康人体内发现GFR与血浆Hcy的相关性，显示在术后第2天肌酐与Hcy水平显著增高，然后Hcy逐渐降低，直至术后第6个月，然而术后6个月的Hcy水平仍高于术前水平，该模型证明了Hcy的肾脏代谢导致肾功能水平与血浆Hcy水平的变化具有相关性。本研究则于ESWL术后2 d、术后3个月获得类似结果。Hcy水平最初升高，然后逐渐降低，但其水平仍然显著高于ESWL术前水平。本研究的局限性是病例数量少以及随访时间较短，且未能更频繁地检测Hcy水平。密切检测Hcy水平，有助于发现肾小管功能最大退变后从何时开始好转，并以此判断ESWL复震的间隔。相关文献中对于ESWL初震与复震的时间间隔未有明确数据，故还需进一步研究更大的样本及其他决定性参数来确定。

综上所述，血浆Hcy与肌酐水平在ESWL后升高并保持高水平，从长期来看，肾功能不会回到基线水平。