我国医疗保险基金面临的问题及对策

龚路

滨海县医疗保险基金管理中心 江苏盐城 224500

1 医疗保险基金运行中的问题

1.1 医疗保险基金筹资不足

在基金收缴方面，筹资问题主要体现在保费的少缴、拖欠现象比较严重，参保率也不高。很多用人单位为了追求自身的经济利益，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳。企业临时职工为了增加个人收入，拒绝缴纳保险。这两种手段出去对经济利益的追求少缴或者不缴纳保险费用，给医疗保险基金的筹集与管理带来了较大的难度，导致筹资不足的问题[1]。

1.2 医疗保险费用增长过快

我国医疗保险基金费用的快速增长，使得医疗保险的运行面临着巨大的压力。医疗保险基金支出的快速增长主要由两个原因：第一，人口老龄化导致参保人员结构性失衡。数据统计表明目前我国已经突破了国际公认的老龄化国家标准，随着老龄化比例的不断提高，在不久的将来我国即将提前到达“超龄社会”标准。一方面，退休老龄人口享有到达缴费年数不缴费、基金缴纳个人自付比例低等政策优惠，另一方面，退休人员的医疗费用远远高于青年群体，随着年龄的不断增长，慢性病和不可治愈疾病的患病率不断提高，医保基金将需要为其支付大量医疗费用。虽然现在每年的医保基金都存在结余，但是这两个方面对于医疗保险基金的消极作用将逐步扩大。人口老龄化带来的医疗费用增长对于医保基金结余的冲击将会越来越大，成为制约医保基金运行的重要问题。第二，我国医疗设备的水平不断提高，高值耗材、进口药物的使用同样也推动了保费支付的快速增长。2003年我国100万元以上医疗设备为2.25万台，2009年增至4.4万台。目前，国内部分医疗卫生机构在购置医用设备、引进医疗技术时不考虑自身的实际情况，存在过度追求技术新、配置高、功能全的现象，使得医疗资源不能有效利用，医保基金的经济效益与社会效益均得不到有效保证。

1.3 道德风险不容小觑

近些年来，出于对经济利益的追求，对于医保基金的骗取、套取现象十分严重。定点医疗机构的工作人员和医疗患者都存在寻租行为。一些定点医疗机构联合参保人员进行套取医保基金，形成医患合谋。这种行为造成了医疗保险基金的大量流失。他们往往通过冒名就医伪造病例、挂床住院、变通病种、门诊转住院、虚开发票等手段故意延长其住院的时间，极大地影响了医疗设备的使用效率，部分医务人员通过修改将目录药品，恶意透支医疗保险费用[2]。

2 医疗保险基金管理中的问题解决策略

2.1 坚持以人为本，充分发挥主观能动性

坚持以人为本，充分发挥主观能动性，主要表现在以下两个方面：1、要进一步更新医疗保险基金管理观念。要加强思想重视，从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念，进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。更新医疗保险基金管理观念，关键在于使管理人员对当前我国医保政策真确认知，并进行创新，只有这样才能树立正确的资金成本观、效益观以及投入产出观，对医保基金做出科学的核算与预算。

2.2 要加强医疗保险基金管理人员的专业知识培训

目前来看，我国的医疗保险政策比较复杂，而且变化比较快，掌握起来非常的困难。因此，医院的医保基金管理人员应认识到自己的职责，以科学发展观为指导，对变化着的医保政策进行及时的学习和培训，必要时还要进行学习情况考核。要不断加强医保基金管理建设，配备相应的会计技术人员，不断地提高管理人员的综合素质及其职业道德修养，从而使医疗保险基金管理人员树立诚实守信、廉洁奉公以及遵纪守法的工作作风。通过不断的技能培训，来提高其对医保理论的认知以及专业技能水平。同时，要保证医保基金管理人员的参与到决策管理中来，只有这样，做出的决策采用可行性。

2.3 建立健全医疗保险基金管理制度并实现创新

正所谓“无规矩不成方圆。”只有建立健全医疗保险基金管理制度，才能使其管理工作有章可循、照章办事。（1）建立健全医疗经费的收支明细账簿，使各项费用的支出都有凭有据，并及时做好相关财务统计报表。（2）医院的医疗保险管理过程中，要对那些统筹为零的患者进行明细统计和分析，从而保证各项指标都能到位。（3）医保基金管理中的核算可采用复式记账的方法，对每项经济业务活动至少要在两个彼此联系的账簿上做双重记录。每月末，要严格按照当月的门诊和住院费用，做统计报表。该报表的统计，要以医保中心为主，相关数据是患者明细，并将每月的申报额与住院处和财务科进行核实、核对，最后记入明细账及总账之中[3]。同时，应积极探索新的医疗保险基金管理措施。实践证明，只要通过规范的管理和科学的运营，才能保障医疗保险基金的保值和增值。因此，我们应当积极探索医疗保险基金管理的新措施和新模式，总结以往经验，借鉴国外成功先例。从实践来看，一些行之有效的制约基金管理风险的方法是将风险分散，也就是我们常说的“不要将鸡蛋放在同一个篮子里”。

3 结语

医疗保险制度自建立至今，已经走过了10多个年头，在长期的实践过程中，我国医疗保险制度的改革确实取得了很大的进步。虽然取得了很大的成绩，但从实践来看，目前我国的医疗保险基金管理仍然存在着一些问题。因此，能否正确认识这些问题，并及时做出应对措施，对我国医疗保险事业的发展至关重要。