全反式维甲酸联合小剂量阿糖胞苷治疗老年急性髓系白血病临床观察

肖 蓉，姜 涛，万纯黔，黄晓兵，王春森，王晓冬

(四川省医学科学院·四川省人民医院血液科，四川 成都 610072)

急性髓系白血病(AML)属于血液系统较为多见的一种恶性肿瘤，主要发生于老年群体，对老年人的生命健康安全造成极大威胁。迄今为止，临床上尚无老年ALM患者的标准治疗方案，而综合患者的身体状况、合并症等情况所制定的治疗方式存在一定的差异性，且预后普遍较差。全反式维甲酸(ATRA)给急性早幼粒细胞白血病(APL)带来了革命性的治疗，大大提高了急性早幼粒细胞白血病(APL)的长期生存率。体外实验证实，ATRA联合细胞毒药如阿糖胞苷，伊达比星，对所有AML克隆细胞有协同杀伤作用[1]。然而，针对ATRA应用于非早幼粒细胞性AML中的效果研究并不多见，尤其是否改善老年AML的预后，尚存在一定争议[2～5]。研究ATRA联合小剂量阿糖胞苷对老年AML患者的安全性和有效性，及基因突变NPM1临床疗效关系的相关报道亦不多见。本文研究ATRA联合小剂量阿糖胞苷对老年AML患者的效果及其与基因突变NPM的相关性，旨在为临床老年AML的治疗、预后提供新的靶点和思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2016年12月我院收治的老年AML患者86例。纳入标准[4]：①符合《血液病诊断及疗效标准》第二版AML诊断标准；②无活动性感染证据；③年龄>60岁；④入组前未接受化疗，其中减轻肿瘤负荷的羟基脲除外；⑤初次就诊无法耐受或拒绝接受标准化疗者；排除标准：①对全反式维甲酸或阿糖胞苷过敏者；②伴有心、肺、肝、肾等脏器功能严重障碍者；③经染色体或融合基因检测明确诊断为急性早幼粒细胞白血病。分为治疗组45例和对照组41例，两组一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。所有患者均知情并签署同意书，且经我院伦理委员会批准。

表1 两组一般情况比较

1.2方法对照组予单纯阿糖胞苷治疗：阿糖胞苷15 mg，皮下注射，2次/天。治疗组在对照组基础上加口服全反式维甲酸20 mg，2次/天，第1～14天。采用门诊、电话等方式进行随访，随访截至2017年12月。中位随访时间为142 d (9～525 d)。总生存(OS)期：治疗开始至各种原因死亡或随访结束时间。采用毛细管电泳法检测NPM1基因突变情况：反应体系购自TaKaRa大连宝生物技术有限公司，其中包括引物(200 nmol/L的NPM-F与NPM-R)以及5 μl gDNA模板。PCR扩增在T3 Thermocycler上完成。扩增条件：95 ℃预变性3 min，18个循环的Touchdown PCR，95 ℃30 s，61 ℃30 s，72 ℃40 s；17个循环的普通PCR，95 ℃30 s，52 ℃30 s，72 ℃40 s。完成上述步骤后采用离子水对1 μl的PCR产物进行稀释50～200倍，并与2.5 μl荧光标记的分子量标准进行混匀，转移至96孔加样板滴加一滴石蜡油避免挥发。于CEQ8800遗传分析系统上通过程序进行自动化操作，实验结束后对毛细管电泳结果进行片段分析。

1.3观察指标两组28天死亡率、完全缓解率及治疗后6月生存情况。分析NPM1基因突变情况与患者完全缓解率、治疗后6月OS率的关系。根据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[5]完全缓解(CR)：所有的症状及体征均消失；外周血中性粒细胞 >1.0 ×109/L；血小板 >100×109/L；骨髓形态学正常，无病态造血，原始细胞≤5%。28天死亡率判定标准：经相关检查确诊并接受相关治疗后28天内死亡。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件处理统计学数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组28天死亡率、完全缓解率、6个月生存率比较治疗组28天死亡率低于对照组，完全缓解率、6个月生存率高于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组28天死亡率、完全缓解率、6个月生存率比较 [n(%)]

2.2NPM1基因突变阳性与阴性患者完全缓解率、6月生存率对比治疗组NPM1阳性患者完全缓解率高于NPM1阴性患者(P< 0.05)，6月生存率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 NPM1基因突变阳性与阴性患者完全缓解率、6月生存率对比 [n(%)]

3 讨论

随着我国人口老龄化问题的日益加剧，老年AML发病率呈逐年增高趋势。由于老年AML患者普遍合并一种或多种疾病，加之机体抵抗力与耐受力存在一定差距，临床上往往予个性化方案治疗。对于能够耐受强烈化疗的患者通常采用标准方案化疗，而无法耐受强烈化疗的患者往往予去甲基化药物单用或联合预激方案治疗。其中标准化疗缓解率相对较高，但血液学毒性高，感染发生率高，限制了其在老年患者中的使用。在诊断时老年白血病多合并严重感染，脏器功能不全，失去强烈化疗机会，大多数患者不能达到长期无病生存，需要寻找更加有效的治疗方法[6]。去甲基化药物可以提高部分患者的初次诱导缓解率，且可以延长患者生存时间，仍有很强的骨髓抑制作用，尤其在亚洲人群[7，8]。据文献报道3级以上的血液学毒性发生率仍高达80%以上，增加了治疗相关的早期死亡率，因此对老年患者而言发展低毒高效的治疗方案有重要的临床实际意义。全反式维甲酸是口服制剂，无骨髓抑制，副反应相对较小，患者大多耐受性好，价格相对便宜，易于接受[9]。且有体外实验证实，在HL-60细胞系中，ATRA可通过降低细胞内Bcl-2诱导细胞分化和凋亡[10]。根据这些体外实验，国外开展了几个评价ATRA联合化疗治疗AML的临床实验，得出了不同的结论，其原因可能与患者的选择，患者的基因突变类型，化疗药物种类以及使用ATRA时间点不同有关[2～4]。ATRA可以增加AML细胞对阿糖胞苷(Ara-C)的敏感性。在诱导中加ATRA对60岁以上的AML治疗效果显著[11]。有研究报道显示，ATRA与小剂量阿糖胞苷联用在预后不良的AML有相当高的完全缓解率，特别是骨髓原始细胞低的患者，澳大利亚-德国AML研究小组认为没有FLT3-ITD而有NPM1突变的AML对全反式维甲酸的治疗预后较好[13，14]。

本文结果表明，治疗组与对照组相比，28天死亡率较低，完全缓解率较高，说明ATRA联合小剂量阿糖胞苷治疗老年急性非早幼粒细胞AML具有较好的疗效。分析原因，可能与全反式维甲酸有利于降低癌细胞对化疗药物的耐药性，以及有效增强免疫细胞对肿瘤细胞的灭杀作用等机制有关。此外，NPM1突变阳性患者相比突变阴性患者，完全缓解率较高，说明该基因突变可能成为反映临床预后良好的有效指标，值得后续更加深入的研究。其中NPM1基因位于染色体5q35，编码核磷蛋白，该基因的突变会促使核磷蛋白于细胞质中异常堆积。提示在临床工作中可将对NPM1基因突变的分析作为患者随访的一种补充手段，对于指导治疗以及判断复发可能具有一定的价值[15，16]。

本研究入组患者为不能耐受或不愿意接受化疗的患者，通过采用ATRA与小剂量阿糖胞苷联用的方法降低了化疗风险，减少骨髓抑制毒性，早期死亡率明显低于单纯支持治疗的患者，说明该方案具有很好的安全性，此外部分患者能达到完全缓解，尤其伴有NPM1基因突变的患者有很高的缓解率，改善了患者的生存情况。综上所述，ATRA与小剂量阿糖胞苷联用治疗AML疗效明显，且患者的预后可能与基因突变NPM1有一定关联，可能成为指导临床治疗与预后评估的有效指标。