糖尿病合并细菌性肝脓肿的病原菌特征及耐药性分析

李 佳，唐秀英，谭金哲，袁 岚

(四川大学华西医院a.感染性疾病中心；b.实验医学科，四川 成都 610041)

作为临床常见的内分泌疾病与慢性疾病，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者除了具有胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用障碍表现以外，还可诱发多种并发症，引起全身组织器官损害甚至衰竭，其中细菌性肝脓肿即为DM的一种严重的感染性并发症，其与患者持续的高血糖状态导致的局部感染病灶难以吸收及感染性疾病风险增加有关[1，2]。流行病学调查[3]显示，近年来，随着国内DM发生率不断增高及广谱抗生素、免疫抑制剂的应用，因细菌性肝脓肿入院治疗的患者显著增多，可能进一步导致脑脓肿、肺脓肿甚至败血症等，严重影响患者预后。本研究我院确诊的70例DM合并细菌性肝脓肿患者的病原菌特征与耐药性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2018年4月我院确诊的DM合并细菌性肝脓肿患者70例，男44例(62.86%)，女26例(37.14%)，年龄36～82岁[(60.25±18.11)岁]，DM病程2～14年[(7.07±3.41)年]，并发DM眼病3例、DM肾病2例、DM酮症酸中毒2例。纳入标准：①因发热、寒战、腹痛、肝区叩痛、右上腹压痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸道症状、消瘦等临床症状入院就诊；②符合耐糖量检测结果符合DM诊断标准；③符合细菌性肝脓肿相关诊断标准，除了具有明显的临床症状以外，腹部B超、CT或MRI等检查显示肝脓肿，细菌学检查结果阳性或抗菌药物治疗后有效；④临床各项资料、治疗信息完善；⑤对本研究的目的意义知情。排除标准：①诊断为真菌性肝脓肿；②结核性或阿米巴性肝脓肿；③合并心、脑、肺、肾和造血系统等严重疾病；④有精神疾病或精神病史。

1.2研究方法收集所有患者的病史资料、实验室检查及影像学检查相关资料，分析合并细菌性肝脓肿的原因；记录抗生素治疗情况、细菌培养及药敏测定结果。

1.3病原菌培养与药敏分析所有患者于抗生素治疗前严格执行无菌操作，抽取血标本10 ml床旁接种血培养瓶，血标本经实验室检测合格后接种至细菌培养仪中进行培养，阳性报警后接种血平板和中国蓝平板；脓液直接接种血平板和中国蓝平板培养，使用法国梅里埃公司生产的VITEK Ⅱ微生物鉴定系统对细菌培养阳性的标本进行分离及生化鉴定。采用K-B方法对分离的菌株进行药敏试验，针对部分菌种采用二倍稀释法检测该细菌的最小抑菌浓度，抗生素的选择及药敏折点的判读以美国临床和实验室标准协会推荐标准[4]为主要依据。

2 结果

2.1发病原因70例合并细菌性肝脓肿的DM患者发病原因依次为胆管疾病(45.71%)、呼吸道感染(28.57%)及隐匿性感染(25.71%)，见表1。

2.2病原菌分布特征70例合并细菌性肝脓肿的DM患者共检出病原菌70株，以革兰阴性菌为主(81.43%)，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌较少(18.57%)，包括金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、草绿色链球菌等。见表2。

表1 DM合并细菌性肝脓肿患者的发病原因分布

表2 DM合并细菌性肝脓肿患者的病原菌分布

2.3主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率主要革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星均较敏感，耐药率均低于20%；而对氨苄西林、环丙沙星不敏感，耐药率较高，均超过85%，对其他抗菌药物耐药率一般。见表3。

表3 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率

2.4主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率主要革兰阳性菌金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感，耐药率为0；而对青霉素、头孢唑林不敏感，耐药率超过85%。见表4。

表4 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

DM病因复杂，常常受环境、饮食作息、遗传及自身免疫等多种因素共同影响，由于DM患者机体防御功能减弱，长时间持续的血糖升高可不同程度导致感染性疾病的发生风险增加[5]。近年来，随着人民生活条件的改善，寄生虫、阿米巴性肝脓肿的发病率逐渐得到有效控制，而人体肝脏为肝动脉与门静脉双重血供，后者与胃肠道相连通直接增加致病菌侵入肝脏的概率，导致肝脏实质易发生炎性反应与坏死的化脓性病变；同时，由于DM患者存在难以改变的代谢障碍及抵抗力减低，细菌侵入机体造成的全身化脓性感染，尤其是细菌性肝脓肿在DM患者中仍有较高的发病率，且远远高出非DM者[6，7]。临床文献[8]显示，胆道系统疾病已成为引起细菌性肝脓肿的主要致病因素。本研究中，70例合并细菌性肝脓肿的DM患者发病原因依次为胆管疾病、呼吸道感染及隐匿性感染，提示胆管疾病、呼吸道感染、隐匿性感染均可导致DM患者发生细菌性肝脓肿，与马杰等[9]的报道一致，且该研究认为，非DM患者发生细菌性肝脓肿的首要原因为隐匿性感染。因而DM患者发生细菌性肝脓肿的主要原因与非DM患者存在一定差异。

致病菌与抗菌药物的选择是影响肝脓肿患者预后的主要因素之一[10]。病原菌学分析除了可以根据患者脓液或血液标本细菌培养的结果明确是否存在感染性疾病以外，还可从另一个角度评估患者的病情严重程度，了解合并细菌性肝脓肿的DM患者病原菌分布及药物敏感性，可为临床抗菌药物的合理使用提供依据。本研究病原菌培养共检出病原菌70株，以革兰阴性菌为主，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌较少，包括金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、草绿色链球菌等。与国内相关报道[11，12]大致相符。Kearney等[13]报道指出，肺炎克雷伯杆菌为亚洲地区最为常见的细菌性肝脓肿致病菌，其与抗菌药物的过度应用引起人体肠道菌群生活环境紊乱有关。还有研究[14]认为DM患者血管内膜异常可使肺炎克雷伯菌较易通过血源播散。药敏分析结果显示，主要革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星均较敏感，耐药率为均低于20%；而对氨苄西林、环丙沙星不敏感，耐药率较高，均超过85%，对其他抗菌药物耐药率一般。与许建新等[15]报道一致，该研究认为DM合并细菌性肝脓肿者初期治疗可做到全面覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌，后期根据药敏结果调整。此外，本研究发现主要革兰阳性菌金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感，耐药率为0；而对青霉素、头孢唑林不敏感，耐药率超过85%。据此，建议对DM合并细菌性肝脓肿患者积极进行细菌培养和药敏试验，根据病原菌特征和耐药性合理选择抗菌药物治疗，同时要注意口腔护理，加强营养支持，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等，从而提高治疗疗效，改善患者预后。