多层螺旋CT结合病理特征分析肺内纯磨玻璃结节与侵袭性肺癌的关系

李 莉，谭雪林

(北京市第六医院放射科，北京 100007)

肺癌为临床常见肿瘤，有调查显示，其发病率已经高达35.25%，腺癌属于肺常见病理分型[1，2]。2015年版世界卫生组织(WHO)肺腺癌病理新分类指出，按照癌细胞存在情况、周边浸润与浸润范围可将其分为非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌以及浸润性腺癌。肺腺癌通常呈纯磨玻璃结节、纯实性结节或者混杂磨玻璃结节3种表现。随着影像学检查技术的不断发展及其日益广泛应用，多层螺旋计算机断层成像(Computed Tomography，CT)对肺腺癌磨玻璃结节检出率也显著提升[3，4]。本文以120例经病理证实为肺内纯磨玻璃结节病例为研究对象，利用多层螺旋CT结合病理特征方式分析肺内纯磨玻璃结节与侵袭性肺癌的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2017年1月我院收治的120例经病理证实为肺内纯磨玻璃结节病例，纳入标准：①具备完整临床诊治资料及病理结果；②对研究知情，签署知情同意书；③符合伦理委员会有关研究审批要求。排除标准：①拒绝行手术治疗或穿刺活检；②无完整临床诊治资料；③合并其他肿瘤；④伴随心肝肾或血液系统等相关疾病。均行手术切除治疗或穿刺活检之后获得病理结果，依据病理结果差异分为浸润性组(n=38)、微浸润组(n=30)、浸润前组(n=52)。浸润性组男23例，女15例，年龄26～78岁[(45.12±4.89)岁]，其中有症状21例、无症状17例；微浸润组男18例，女12例，年龄28～79岁[(45.13±4.90)岁]，其中有症状22例、无症状8例；浸润前组男25例，女27例，年龄25～76岁[(45.08±4.86)岁]，其中有症状32例、无症状20例。

1.2方法①多层螺旋CT检查：采取GELightSpeed64排螺旋CT进行扫描；参数设置如下：重建间隔与重建层厚均为0.625 mm，扫描层厚7 mm，螺距0.516，扫描视野(SFOV)50 cm；管电流125～200 mAs，管电压值120 kVp。结束扫描后，将所得图像传输到Philip intellispace portal工作站予以处理，以病灶为中心利用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinIP)、容积再现(VR)多角度观察患者病灶形态、周围结构、血管情况。②病理分析：病理医师依据WHO肺腺癌病理新分类(2015年版)[5]评价患者病例资料，浸润前病变包括原位腺癌与不典型腺瘤样增生，浸润性病变包括微浸润腺癌与浸润性腺癌，将其纳入浸润前组以及浸润性组，安排两名副主任医师对患者CT图像资料与病理特征进行分析比较，如若意见有分歧，需通过双方讨论后达成统一。

1.3观察指标比较3组临床资料(性别、年龄、结节大小、病灶部位、平均CT值)、多层螺旋CT征象(病灶形态、边缘形态、瘤肺界面、内部结构、周围结构)。

1.4统计学方法采取SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用F检验或t检验；相关性分析采用Pearson检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料比较3组患者性别、年龄、病灶部位及平均CT值比较差异无统计学意义 (P> 0.05)，结节大小：浸润前组<微浸润组<浸润性组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 [n(%)]

2.2多层螺旋CT征象比较3组病灶形态、毛刺征、充气支气管征比较差异无统计学意义(P> 0.05)；浸润性组分叶征、空泡征、胸膜凹陷征及血管改变所占比例高于浸润前组与微浸润组，瘤肺界面清晰光整所占比例低于浸润前组与微浸润组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者多层螺旋CT征象比较 [n(%)]

2.3纯磨玻璃结节大小与侵袭性肺癌的关系纯磨玻璃结节大小与侵袭性肺癌发生呈正相关(r=0.546，P< 0.05)。

3 讨论

磨玻璃结节并不属于肺癌组织特异性CT征象，其他肺良性疾病(包括良性肿瘤、感染性疾病、局灶性纤维化等)也会出现此征象；液体填充肺泡腔或者有部分填充终末支气管、肺泡间质增厚以及肺泡里面上皮细胞增生等为磨玻璃结节病理基础。纯磨玻璃结节通常是癌前病变，也有可能为相当早期肺癌，有报道指出，大部分非典型腺瘤样增生与原位癌患者经长时间随访发展不会出现生长现象，即使生长，速度也非常慢[6]。有研究表明[7]，通过随访122例肺内纯磨玻璃结节患者，发现仅9.8%产生增长现象，倍增时间中位数769 d，并且91.7%倍增时间超过400 d，其中腺癌和原位腺癌共有11例，故纯磨玻璃结节倍增时间可超过2年，手术治疗并不是该阶段纯磨玻璃结节合适选择，需予以随访复查；而微浸润与浸润性肺癌已具有侵袭性，该阶段发展存在不可逆性，需要尽早手术切除才能获得良好预后，因而鉴定纯磨玻璃结节侵袭性具有重要意义。

现阶段，多层螺旋CT因具有分辨率高与扫描快等显著特点，被认为是诊断与复查对照磨玻璃结节最佳方法。进行原始数据采集操作后，采取薄层重建、后处理技术，部分患者复查时能够采取靶扫描，增加成像分辨率，从而更准确评估纯磨玻璃结节。CT图像中的分叶征表现为肿瘤表面呈花瓣状，临床病理学认为是因肿瘤边缘细胞生长分化速度不同引起，亦有可能因为病灶里面纤维组织牵拉所致或者因肺间质结构导致肿块生长受限引起[8]。通常肺癌组织内含气腔隙包括空洞、空泡与空腔3种，空洞是因病灶组织坏死后通过引流支气管排出同时吸入气体形成，然而纯磨玻璃结节一般属于癌前病变组织或者早期肺癌，其内无实性成份，故不存在坏死现象，含气腔隙能将空洞可能排除在外[9]。病理学基础认为纯磨玻璃结节空泡产生的可能原因为：①肿瘤组织没有占据正常肺泡腔以及含气肺组织；②结节里面小气道扩张；③破裂、融合与逐渐扩大的肺泡腔。本组研究显示，分叶征、空泡征、胸膜凹陷征及血管改变所占比例为浸润性组>微浸润组>浸润前组，瘤肺界面清晰光整所占比例为浸润性组<微浸润组<浸润前组，提示这些CT征象可为侵袭性肺癌的鉴别提供参考。与浸润性病变相比，浸润前病变存在较少胸膜凹陷征，该表现可能因为肺原有瘢痕灶或者产生间质性淋巴管炎引起[10]。血管改变病理基础主要是肿瘤组织逐渐往支气管-血管束以及小叶间隔浸润，使得增生纤维成分对其周围结构形成牵拉力。浸润前瘤肺界面一般清晰光整，主要由于肿瘤堆积式生长较为缓慢，或者因肿瘤生长快，短时间内迅速推压周围正常肺组织引起假包膜，当其浸润性逐渐增加，肿瘤边界也会变得清晰而毛糙[11]。研究结果还显示，浸润前组结节大小明显小于浸润性组，纯磨玻璃结节大小与侵袭性肺癌发生呈正相关，与郭金栋等[12]研究结论一致。说明随着纯磨玻璃结节的增大(界值1.05 cm)，侵袭性肺癌发生风险越高。

综上，多层螺旋CT结合病理特征可有效指导肺内纯磨玻璃结节侵袭程度的评估，侵袭性肺癌主要特征为边缘分叶征、含气腔隙、胸膜凹陷征及血管改变，随着纯磨玻璃结节增大，发展为侵袭性肺癌的可能性升高。