肌间隙入路椎弓根螺钉固定融合术治疗对腰椎间盘突出症患者围术期指标、术后腰痛VAS评分及神经功能恢复的影响

李 颖，谢兆林，谭海涛，江建中，陈国平，甘锋平，林鑫欣，黄圣斌

(广西壮族自治区贵港市人民医院脊柱关节科，广西 贵港 537100)

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，临床主要采取手术方法进行治疗，包括固定、减压、融合等，融合治疗能够提高腰椎稳定性，为修复并且重建脊柱功能主要手段[1～3]。当前，常采取椎弓根螺钉固定联合椎间骨融合术进行腰椎间盘突出症的治疗，且临床疗效显著。若在该手术治疗中采取传统入路方式，必须广泛剥离并且牵拉多裂肌，患者术后容易出现腰背肌乏力症状，情况严重时甚至产生顽固性腰痛或者相邻节段退变的严重并发症。有研究指出，肌间隙入路开展锥弓置钉以及融合术，可减少手术操作对多裂肌的损害[4]。本文探讨肌间隙入路椎弓根螺钉固定融合术治疗对其围术期指标、术后腰部视觉模拟(VAS)疼痛评分及神经功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年12月至2017年1月我院收治的80例腰椎间盘突出症患者，纳入标准：①腰椎正侧位、过屈位、过伸位与左右斜位MRI、X射线片以及CT检查显示椎体不稳；②临床表现为下肢放射性疼痛及麻木；③经腰椎X射线片、MRI检查确定为腰椎间盘突出症；④同意行椎弓根螺钉固定融合术治疗；⑤凝血系统与脏器功能正常；⑥对研究知情，自愿签署研究同意书。排除标准：①有手术禁忌证；②拒绝行手术治疗；③伴随心肝肾等功能障碍；④合并血液系统疾病；⑤智力障碍或者伴精神类疾病，不能独立完成检测项目。采用抽签法分为两组各40例，观察组男19例，女21例，年龄36～70岁[(50.38±5.67)岁]，体重指数(BMI)(22.15±2.38)kg/m2；病程(12.74±1.36)个月；手术间隙：双节段12例，单节段28例。对照组男16例，女24例，年龄35～68岁[(50.42±5.69)岁]，BMI(22.21±2.40)kg/m2；病程(12.85±1.42)个月；手术间隙：双节段10例，单节段30例。两组性别、年龄、BMI、病程、手术间隙等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法两组行椎弓根螺钉固定融合术，观察组选择肌间隙入路：取旁开3 cm，由多裂肌和最长肌间隙有效进入病变部位椎板、小关节以及横突根部，并在术中将椎弓根螺钉置入患者病变节段，同时切除症状侧相应椎板与小关节突，将单枚椎间融合器顺着椎间隙后斜方位置入；充分冲洗清除残留骨碎屑，利用防粘连膜保护相应神经根以及硬膜囊，有效固定单侧连接杆，并于C型臂X射线机下确定内固定与融合器所处位置，然后放置引流管，将手术切口逐层关闭。对照组选择传统后正中入路：根据术前定位结果标记的位置，作一条后正中纵切口，逐层切开皮肤表明、皮下组织以及胸腰筋膜至棘突，并从棘突椎板骨膜下放双侧剥离竖脊肌，选择一侧扩大椎板间隙入路方式实施椎管减压操作，摘除髓核，然后植骨，有效置入融合器，再于C型臂X射线机下进行病变节段双侧部位经椎弓根钻孔、固定螺钉、装棒操作。两组手术均安排同组医师完成。术后对患者进行1年时间的随访，详细记录并发症与不良事件情况。

1.3观察指标比较两组围术期指标(手术时间、切口长度、术中出血量、术后卧床时间、术后引流量等)、术前与术后1年腰部VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、胫后神经与腓总神经传导速率、胫前肌与腓肠肌肌电图(MUP)，并观察两组融合率、并发症(神经根损伤、切口愈合不良、脑脊液漏等)及不良事件情况。

VAS疼痛评分0～10分，0分：无痛；1～3分：可以忍受的轻微疼痛；4～6分：可以忍受的重度疼痛，睡眠差；7～10分：无法忍受的剧烈疼痛。ODI总分50分，最终记分为：患者实际得分/50(可能最高分)×100%，如果存在一个未答问题，需将其记为：患者实际评分/45(可能最高分)×100%，随着ODI降低，功能障碍减轻[5]。以电生理检查获取胫后神经与腓总神经传导速率、胫前肌与腓肠肌MUP。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期指标比较观察组手术时间、切口长度、术后卧床时间短于对照组，术中出血量及术后引流量少于对照组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组手术前后腰部VAS疼痛评分、ODI比较

术前两组腰部VAS疼痛评分、ODI比较差异无统计学意义(P> 0.05)；术后1年，观察组腰部VAS疼痛评分、ODI均低于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术前后腰部VAS疼痛评分、ODI比较

*与术前比较，P< 0.05；@与对照组比较，P< 0.05

2.3两组手术前后胫后神经与腓总神经传导速率比较术前两组胫后神经与腓总神经传导速率比较差异无统计学意义(P> 0.05)；术后1年，观察组胫后神经与腓总神经传导速率均高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组手术前后胫后神经与腓总神经传导速率比较(ms)

*与术前比较，P< 0.05；@与对照组比较，P< 0.05

2.4两组手术前后胫前肌与腓肠肌MUP比较术前两组胫前肌与腓肠肌MUP比较差异无统计学意义(P> 0.05)；术后1年两组胫前肌与腓肠肌多相比比较差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组胫前肌与腓肠肌时限大于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组手术前后胫前肌与腓肠肌MUP比较

*与术前比较，P< 0.05；@与对照组比较，P< 0.05

2.5两组融合率、并发症及不良事件情况比较两组均无螺钉松动、断钉或者拔出、椎间融合器移位等不良事件；两组融合率及并发症总发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，经对症处理之后均消失。见表5。

表5 两组融合率、并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

椎弓根螺钉固定融合术治疗临床治疗腰椎不稳症可获得良好疗效，尤其对于单节段以及多节段脊柱融合的稳定发挥着非常重要的作用。对腰椎间盘突出症行手术治疗的目的主要为纠正畸形、稳定脊柱、加快融合与早期康复进程。椎弓根螺钉固定融合术能够有效增加腰椎退变节段所具稳定性，并扩大椎管容积，益于神经功能恢复，属于腰椎退行性病变患者常规治疗术式，故本次研究采取了该手术。1959年Boucher首先在行腰椎融合术时采用椎弓根螺钉[6]。对腰椎间盘突出症行椎弓根螺钉固定融合术，能够控制节段间进行的伸屈运动，避免植骨块受牵张力影响，为腰椎提供理想即刻稳定性以及融合率[7]。椎弓根螺钉固定融合术能增加责任椎稳定性，有效增大椎管容积，益于神经功能恢复，属于腰椎间盘突出症常规术式。

后正中入路方式为当前应用最广泛的一种腰椎后路术入路方式，需从棘突顺着椎板向两侧有效剥离椎旁肌群，充分显露椎板表面，便于手术医师了解解剖关系并进行操作方便，其中椎弓根螺钉固定、椎管减压以及椎板切除等操作过程中没有术野狭小局促不良感觉，被评定为腰椎手术开展标准入路，目前依然得到广泛应用[8，9]。然而，随着对后中手术入路方式的不断研究，其不足也开始逐渐显现出来，因为该入路需要广泛剥离并且长时间牵拉椎旁肌肉与周围软组织，从而引起神经支配缺失、软组织缺血或者挛缩等病理变化，使得患者术后存在腰部力量降低、延长卧床时间以及顽固性腰痛等各种并发症风险，同时椎旁肌广泛破坏亦有可能减弱脊柱稳定性。Watkins在1959年首次提出在脊柱后外侧手术中采取经椎旁肌间隙入路方式，且于腰骶椎后外侧融合治疗中得到成功应用[10，11]。随着人们对腰椎三维结构与腰椎间盘突出症的深入认识，椎旁肌间隙入路方式的优势将以往后正中入路术缺点逐渐显露，相较于以往后正中入路，具有损伤小、患者术后恢复快显著特点，其应用不需要特殊医疗器械，为临床符合微创以及精准骨科学的有效手术入路[12，13]。

本研究显示，观察组手术时间、切口长度、术后卧床时间明显短于对照组，术中出血量、术后引流量显著少于对照组，提示与后正中入路相比，肌间隙入路开展椎弓根螺钉固定融合术具有微创性，能够缩短手术时间及术后卧床时间，减少出血量及引流量，安全性较高。主要因为肌间隙入路方式切口小，对责任椎旁肌剥离少，同时保存了椎旁肌深面相应神经与血管支配，防止术后椎旁肌出现去神经化或者缺血改变；切口外移便于手术操作，防止后正中入路采取撑开器形成的挤压作用；较小软组织剥离即可直击目标病灶，降低椎旁肌挤压力，防止肌肉韧带复合体或者神经血管丛受到损伤，从而减少出血量[14，15]。结果还显示，观察组术后腰部VAS疼痛评分、ODI显著低于对照组，与唐建华等[16]研究结论一致。说明肌间隙入路对患者术后疼痛减轻及功能障碍恢复较为有益。观察组术后胫后神经与腓总神经传导速率显著高于对照组，胫前肌与腓肠肌时限显著大于对照组，提示肌间隙入路进行椎弓根螺钉固定融合术，可促进患者术后神经功能恢复。此外，两组融合率及并发症总发生率相当，均无不良事件，表明入路方式并不会影响融合率，两种入路并发症均较少且轻微。

综上，两种入路方式融合率均较高，并发症少且无不良事件，肌间隙入路方式行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎间盘突出，具有微创特点，出血量以及与术后引流量均较少，可促进患者术后术后腰痛、功能障碍及神经功能恢复。