老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布和耐药性及预防策略分析

文艳梅，徐治波，苟冶然

(成都市第二人民医院呼吸内科，四川 成都 610017)

卒中是一种急性脑血管疾病，指脑血管破裂或血管阻塞导致大脑供血供氧不足造成的脑组织损伤，以局灶性神经功能缺失为主要特征，临床表现为昏迷不醒、四肢无力、口眼歪斜、神志不清、吞咽困难等[1，2]。卒中具有较高致死率与致残率，病情较为严重，患者需长期卧床休息，呼吸功能减弱，易发生肺部感染。老年患者由于机体衰退等因素影响，具有更高肺部感染风险[3]。为降低老年卒中患者死亡率，改善患者预后，需加强对卒中合并肺部感染的相关研究。本文探讨老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布和耐药性，并分析其预防策略。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2014年6月至2017年6月305例老年脑卒中患者，纳入标准：①参考《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》[4]，经头颅CT或MRI证实为急性脑卒中患者；②年龄≥60岁；③在我院神经内科治疗时间≥72 h；④经医院伦理会通过，患者或其家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②免疫功能障碍患者；③肺功能衰竭；④入院前存在感染；⑤发病至入院时间>72 h；⑥近3个月应用糖皮质激素治疗。男199例，女106例，年龄62～82岁[(72.74±9.19)岁]；卒中类型：缺血性卒中225例，出血性卒中80例；基础疾病：高血压63例，冠心病57例，糖尿病54例，慢性阻塞性肺疾病28例，心房颤动11例。

1.2病原学检查意识清醒患者清晨洗漱时，用自然咳痰法采集痰液，意识障碍患者从气管插管内用一次性无菌吸痰器吸取痰液。将痰液置于无菌标本瓶，2 h内送往实验室，连续采集痰液3d。细菌培养及鉴定参考《全国临床检验操作规程》[5]，将痰液标本进行涂片镜检，筛选合格标本进行培养，接种于Mueller—Hinton琼脂培养基(上海远慕生物科技公司)，35～37 ℃孵育24 h，采用法国梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统鉴定细菌种别。

1.3药敏试验采用纸片扩散法，在全自动微生物鉴定及药敏分析系统上完成病原菌耐药性分析，具体操作与结果判定参考美国国家临床实验室标准委员会2005年版标准[6]。药敏卡内主要包括以下抗菌药物：头孢噻肟、头孢吡肟、头孢曲松、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、青霉素G、呋喃妥因、庆大霉素、红霉素、克林霉素、万古霉素、四环素、左氧氟沙星、利福平、苯唑西林、头孢唑林、利奈唑胺、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B。

1.4肺部感染诊断标准①发热≥38 ℃；②出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状；③可闻及干湿性啰音，呼吸音减弱或肺实变征；④胸部X射线平片显示肺部炎性改变；⑤血常规显示白细胞计数或中性粒细胞百分比异常升高；⑥痰培养发现致病菌。

2 结果

2.1病原菌分布305例老年卒中患者发生肺部感染58例，感染率19.0%(58/305)。共分离出96株病原菌，其中革兰阴性菌70株，占72.9%(70/96)；革兰阳性菌18株，占18.8%(18/96)；真菌8株，占8.3%(8/96)。见表1。

2.2主要革兰阴性菌耐药菌株数与耐药率肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、阿米卡星、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林/舒巴坦等抗生素较敏感，耐药率≤20%，对氨苄西林耐药性较高，达75.0%；铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦等抗生素较敏感，耐药率≤20%，对氨苄西林与复方新诺明耐药性较高，分别为80.0%与86.7%；鲍氏不动杆菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南等抗生素较敏感，耐药率≤20%，对头孢唑林与氨苄西林耐药性较高，分别为76.9%与84.6%。见表2。

2.3主要革兰阳性菌耐药菌株数与耐药率金黄色葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺等抗生素敏感，耐药率为0，对青霉素G、红霉素、利福平等抗生素耐药性较高，均≥80.0%；肺炎链球菌对呋喃妥因与万古霉素敏感，耐药率为0.0%，对青霉素G、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利福平、头孢唑林等抗生素耐药性高，达100.0%；表皮葡萄球菌对万古霉素较敏感，耐药率为0，对青霉素G、红霉素、四环素、利福平等抗生素耐药性高，达100.0%。见表3。

2.4真菌耐药菌株数与耐药率白色假丝酵母菌对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗生素敏感，耐药率均为0.0%；光滑假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑敏感，耐药率均为0.0%；白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B敏感，耐药率均为0.0%。见表4。

表2 主要革兰阴性菌耐药菌株数与耐药率

表3 主要革兰阳性菌耐药菌株数与耐药率

表4 真菌耐药菌株数与耐药率

3 讨论

随着我国老龄化进程加快，卒中发病率呈上升趋势，据我国最新发布的《2016年脑卒中流行病学报告》，卒中已成为我国居民第一死亡原因，对我国居民生命健康造成严重威胁[7～9]。卒中发生后患者多处于昏厥状态，意识不清，无法自主呼吸与自主进食，对患者肺功能与免疫机能造成严重影响。老年患者由于组织器官功能减退，卒中后恢复缓慢，加之常合并多种基础疾病，具有较高医院感染风险[10]。肺部感染指肺部由于感染等因素导致的炎症，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，是卒中常见并发症，也是卒中后患者死亡首要原因[11]。

本研究纳入的305例老年卒中患者发生肺部感染58例，共分离出96株病原菌，包括革兰阴性菌70株、革兰阳性菌18株、真菌8株，其中前五位菌种依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，与国内研究结果相似[12～14]。随着广谱抗菌药物的广泛与不恰当使用，院内病原菌耐药性不断增强，出现多重耐药，严重影响临床抗菌治疗效果，增加卒中合并肺部感染抗菌治疗难度。本研究中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌3种革兰阴性菌对头孢类药物具有较高耐药性，主要由于革兰阴性菌可破坏β-内酰胺环，导致头孢菌素等β-内酰胺类抗生素丧失疗效。另外头孢类药物在我国滥用较为严重，也对革兰阴性菌头孢类药物耐药性产生一定影响。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的大量出现，呈现多重耐药特点，临床抗菌治疗难度大。本研究中10株金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素、利福平等抗生素耐药率≥80.0%，临床治疗中建议优先选用对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺等抗生素。本研究中真菌感染较少，仅出现8株真菌，耐药性评估困难，需扩大样本量进一步明确真菌耐药特点。

为预防与控制肺部感染，改善老年卒中患者预后，本院采取以下预防措施：严格消毒隔离制度，注意通风换气，定期空气消毒；加强医院感染管理，医务人员在操作前后严格按照无菌操作原则，提供便捷快速手消毒液，保持手部卫生清洁；密切观察患者体温、呼吸等体征，一旦出现发热症状应及时干预控制，同时对体温正常，但精神萎靡、肺部异常征象、夜间咳嗽增多患者也应考虑肺部感染可能；重视口腔卫生，每日清晨用0.2%氯已定清除口腔分泌物与食物残渣，减少口腔细菌；抬高床头30°，推荐患者右侧卧位休息，减少咽液、胃内容物返流；每2 h定时翻身，根据肺部啰音部位叩击背部，帮助患者排痰；实施肺部长期保护，鼓励意识清醒患者自行咳出痰液，掌握缩唇呼吸循环法，意识障碍患者应定时规范吸取痰液；保证营养，合理膳食，对吞咽困难或意识障碍患者行鼻饲饮食，防止食物误吸，进食前规范吸痰，鼻饲后不宜立即吸痰，避免呕吐；适时应用支气管舒张剂，减少抗生素使用剂量与频率，可根据药敏试验结果选药，避免耐药菌产生。

综上，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等为老年卒中合并肺部感染患者常见病原菌类型。革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌为主，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌较为常见，真菌检出较少。肺部感染病原菌存在多重耐药现象，应注重科学合理使用抗菌药物。