过伸复位法结合椎弓根钉内固定术与传统后路切开复位内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效分析

赵 鑫

(四川省南充市中心医院骨科，四川 南充 637000)

胸腰椎节段是整个脊柱前、后凸形态转化及应力最为集中的部位，不似上下方椎体有胸肋关节及肋横突关节支持，一旦遭受暴力冲击则极易引发胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture，TLBF)。解剖学理论多以无法短时间吸收化解的瞬间轴向高载荷能量冲击为TLBF的主要致伤机制[1]，椎体中心受到暴力冲击时，周围骨质无法及时分散能量，椎间盘压力急剧增加，终板向两侧膨出并裂开，髓核通过劈裂间隙被推挤进入椎体成疝，椎体内压暴涨进而发生爆裂。传统后路切开复位内固定术治疗TLBF的撑开复位效果已获得临床广泛认可[2]。过伸复位法起源于我国古代医家常用的“双踝悬吊法”、“拔伸牵引法”及“攀门拽伸法”的共通之处[3]，多借助于伤椎前后纵韧带与纤维环等附件对其的牵拉作用完成复位，临床多将其联合椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩骨折[4]。本研究旨在探讨过伸复位法结合椎弓根螺钉内固定术对TLBF的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2016年12月我院接受治疗的124例TLBF患者，行过伸复位法结合椎弓根钉内固定术者纳入观察组(n=89)，行传统切开复位内固定术治疗者纳入对照组(n=35)。纳入标准：①临床症状及影像学检查结果均符合TLBF相关诊断标准[5]；②年龄18～80岁；③明确外伤史导致单个节段受累且具备内固定术治疗指征；④经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。排除标准：①诊断为胸腰椎病理性骨折或骨折累及多个脊柱节段；②伴有椎体脱位、严重感染、渐进性神经症状加重或骨肿瘤；③存在风湿或类风湿性关节炎、造血功能、凝血功能、心肺功能障碍及过敏体质等麻醉与内固定术禁忌证；④有精神疾病史、不能耐受或无法配合手术；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥随访失联或临床资料不完整。观察组男51例，女38例；年龄27～74岁[(42.94±7.13)岁]；骨折节段T116例，T1229例，L138例，L216例；交通伤29例，坠落伤35例，击打伤14例，其他11例；Frankel脊髓损伤分级[6]A、B级18例，C、D级30例，E、F级41例。对照组男20例，女15例；年龄30～73岁[(43.18±6.85)岁]；骨折节段T112例，T1211例，L115例，L27例；交通伤10例，坠落伤15例，击打伤6例，其他4例；Frankel脊髓损伤分级A、B级7例，C、D级12例，E、F级16例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组行传统切开复位内固定术，采用气管插管全麻并取俯卧位，以影像学检查结果为准在伤椎为中心作8～10 cm后正中切口，逐步分离皮下、浅深筋膜、多裂肌肌束间隙入路，并充分暴露伤椎及相邻的2个椎体；伤椎上下两侧椎弓根处各钻开扩孔，置入4枚适宜规格的追弓根螺钉，置入预弯并旋转至契合伤椎区域的特定曲度的连接棒，再以撑开钳纵向撑开，直至复位满意，常规留置引流管并缝合切口。观察组则采取过伸复位法结合椎弓根钉内固定术，麻醉体位与对照组相同，X射线机透视下标记伤椎，并在患者胸部、髂嵴与双腿枕垫垫高避免腹部受压，保持胸腰段处于适度过伸状态，解除骨折节段后凸畸形，手掌掌面向下覆盖伤椎并垂直于背部向下施压，力量增加循序渐进，重复5～10次后C型臂X射线机确认复位满意后可行追弓根螺钉内固定术；X射线机透视下确定椎弓根根部位置，以其为中心作小切口，钝性分离至椎旁肌，在最长肌与多裂肌间隙显露进针位点，钻孔后置入椎弓根螺钉，酌情撑开处理整复直至满意，常规留置负压引流管后逐层缝合。两组患者术后均采取常规消肿、抗感染、水电解质纠正等支持治疗，选用芬太尼静脉自控镇痛方案，背景输注0.1 μg/(kg·h)，单次自控镇痛按压时予以0.1 μg/kg，时间锁定15～20 min；术后3 d左右拔除引流管，加用外固定支具保护，10～14 d后可拆线，视具体恢复情况引导患者下床活动，适当实施腰背肌与下肢功能训练，出院前嘱患者按时回院复查，均于术后6个月时观察治疗效果。

1.3疗效评估根据《中药新药临床研究指导原则》[7]相关标准中TLBF有关局部肿痛、隆突、压痛、纵向叩痛、肢体萎软等表现评价中医证候疗效，以1～3分表示“无症状”～“重度症状”，治愈：X射线片显示骨折愈合，上述证候积分下降比率>70%；好转：X射线片显示骨折愈合，上述证候积分下降比率在30%～70%；未愈：X射线片显示骨折愈合，上述证候积分下降比率<30%或有所上升。中医证候疗效总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4观察指标术前及术后3、6月时，采用视觉模拟法疼痛评分量表(VAS)进行评价[8]，分数越高则疼痛程度越大；应用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)评估患者生活质量[9]，分数越高则说明生活质量越好；测量脊柱X射线片中伤椎形态参数(矢状面后凸Cobb角、前缘高度比)，并评估VAS、WHOQOL-BREF得分。术后6月时评价中医证候疗效，并比较并发症发生情况及围术期基本指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、自控镇痛泵按压频次、下床活动时间、住院时间)。

1.5统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0分析数据。计数资料以率表示，组间比较采取χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采取t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1中医证候疗效比较术后6个月时，观察组中医证候疗效总有效率高于对照组(χ2=4.928，P< 0.05)，见表1。

表1 两组术后6个月时中医证候疗效总有效率比较

2.2伤椎形态参数比较术前两组矢状面后凸Cobb角、前缘高度比比较差异无统计学意义(P> 0.05)。术后3、6个月时，两组矢状面后凸Cobb角水平均较术前下降(P< 0.05)，而前缘高度比水平均较术前提升(P< 0.05)，术后6个月时组间比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组手术前后矢状面后凸Cobb角、前缘高度比水平比较

*与术前比较，P < 0.05

2.3疼痛度及生活质量比较术前两组VAS、WHOQOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。术后3、6个月时，两组VAS评分均较术前下降，且观察组低于对照组(P< 0.05)；两组WHOQOL-BREF评分均较术前提升，且观察组高于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组手术前后VAS、WHOQOL-BREF评分比较 (分)

*与术前比较，P < 0.05

2.4围术期基本情况比较观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、自控镇痛泵按压频次、下床活动时间、住院时间均少于对照组(P< 0.05)，见表4。

表4 两组围术期基本指标比较

2.5并发症发生情况比较术后6个月内，观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=4.413，P< 0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

TLBF椎体常出现不同程度的垂直压缩与屈曲压缩，可导致骨折块突入椎管造成神经压迫损害，对患者日常生活活动能力造成重创，因此及时采取有效的治疗措施至关重要。

切开复位内固定术式本身需要充分暴露伤椎及其相邻椎体，尤其预弯的连接棒置入需进一步剥离扩大容积，因此无法避免大幅损伤椎旁肌肉与韧带[10]，且操作时间过长导致肌群与韧带缺血性坏死风险较大，术后可出现腰背部疼痛及肌力减弱，甚至引起慢性椎旁筋膜间室，于预后快速康复不利。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、自控镇痛泵按压频次、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组，这表明过伸复位法结合追弓根螺钉内固定术相比于传统后路切开复位内固定术治疗TLBF更为简单易行，不仅安全性良好，且术后脊柱功能恢复效果亦存在较大优势，因其术式较切开复位内固定造成侵入性更小，加之术前采用过伸复位法，使伤椎通过非手术方法复位满意，从而简化手术操作并减少创伤，故术后短期镇痛需求有所下降。有研究认为，经皮微创手术治疗TLBF为多数脊柱外科医师所推崇，但由于术野较小，精确定位要求更高，因而其手术适应证较为严苛[11]，即便借助于X射线透视机定位，也较难达到令人满意的复位效果。本研究中，两组患者经过治疗伤椎形态参数均有较大改善，但采用过伸复位法的观察组保持正常脊柱形态效果尤为显著，其中医证候疗效更好且术后并发症总发生率较低，提示在术前予以过伸复位手法治疗，可有效减少内固定手术操作中复位程序带来的额外损伤，在避免固定失效的同时，还能有效防止肺部感染、硬膜外血肿、脊髓神经压迫等并发症影响康复训练进程。有学者得到与本研究相似的结论，发现单纯应用保守的过伸位方法亦难于取得良好的复位效果，需同时配合手术进行纵向牵引[12]，能达到良好复位效果，还可借助手法干预措施规避因术者经验而导致的牵引撑开程度过大而导致的内固定断裂或松动，对维护内固定有效性与避免矫正丢失意义重大。

祖国医学多将TLBF归为“折脊”的范畴，其病因主要分为“养骨无源，骨气虚弱，筋失所养，关节失司”之内因与强力、暴力之外因，而早在元代已有“须用软绳从脚吊起，坠下体直，其骨便自然归窠”的复位方法论述[13]，是中医骨伤治疗经验丰富、源远流长的直接证据体现。据相关文献报道，过伸复位是利用枕垫使患者腹部悬空，利用重力令脊柱胸腰椎节段适度过伸，增大椎间间隙而消除小关节与骨折碎片相互交锁的状态[14]，且手法按压相较仰卧位过伸完全依赖重力复位施力稳定且更为有针对性，有助于从根本上缓解患者临床症状。本研究还发现，两组患者术后疼痛度及生活质量均得到显著改善，且观察组改善效果更佳，体会到过伸复位法能将脊柱自畸形向正常形态进行过度矫正，可极大减少椎弓根螺钉置入后的撑开复位程度，降低螺钉承受力矩，甚至不用特意预弯螺钉连接棒，为规避手术操作引起的软组织损伤创造条件，并能有效避免纤维化作用而维持腰背肌肉功能，利于远期脊柱形态保持。蔡东哲等[15]认为，手法复位仅仅是TLBF手术治疗的有益补充，且尚无统一操作标准，临床不断优化手术过程仍必不可少。

综上所述，过伸复位法结合椎弓根内固定术治疗TLBF可有效改善患者伤椎形态参数、疼痛度及生活质量，此方案安全性良好而疗效较传统后路切开复位内固定术更为突出，有较高的临床应用价值。