医院门诊处方审核情况分析与探讨

杨梅梅，樊 萍，何璐璐，黄跃洲，王雪彦，徐 珽

(四川大学华西医院临床药学部，四川 成都 610041)

近年来，随着各类法律法规对药师职责的进一步明确，且患者的法制观念及自我保护意识的不断增强，他们对安全、有效的用药理念有所提高。因此，医师与药师的合理用药水平也面临越来越大的挑战[1]。门诊药房是负责全院门诊处方审核干预与调剂的重要部门，是规避临床用药医疗风险的关键环节[2]。门诊处方质量关系到患者用药的安全合理性，但不合理处方在一定程度上影响了患者的治疗效果[3]。本研究对2016年7月～12月药师审核干预的处方进行回顾性分析，查找不合理处方产生原因，明确不合理处方类型，提出相应的解决措施，为制订统一的处方干预标准提供参考，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年7～12月门诊药师共调剂处方1668438张，其中共干预处方21069张，对2016年7月～12月门诊药师审核干预的处方进行回顾性分析。

1.2方法依据药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，每位窗口药师实时干预不合理处方，于当日下班后登记“门诊处方审核干预记录表”，内容包括：处方日期、门诊号、处方号、患者年龄、原始临床诊断、修改或添加临床诊断、科别、医师、医师代码、被干预药品通用名及商品名、干预具体内容、干预具体问题代码、干预结果、审核药师。由处方质量管理人员对日常窗口药师审核干预的处方进行统计和分析。

2 结果

2.1结果2016年7月～12月门诊药师共干预处方21069张，占总处方数的1.26%，在所干预的处方中，不规范处方8191张，占38.88%，用药不适宜处方11221张，占53.26%，超常处方1657张，占7.86%，具体不合理处方类型、处方数及处方构成比见表1 。

表1 不合理处方具体类型及分析

2.2不合理处方实例分析

2.2.1不规范处方分析 ①临床诊断书写不规范。例如临床诊断为待诊、体检、检查、咨询或要求开药等。此类处方由处方质量管理人员联系医师，请医师在HIS系统中完善相应临床诊断。②临床诊断书写不全。即诊断与用药不相符合，医师为多系统疾病的患者开具处方，常见于干部医疗-老年病科。此类处方由处方质量管理人员联系医师，请医师在HIS系统中补充相应诊断。③无指征使用抗菌药物：例如临床诊断为急性支气管炎，开具盐酸莫西沙星片(400 mg qd)。处方分析：急性支气管炎不是使用抗菌药物的指征，依据《抗微生物治疗指南》[4]，不建议急性支气管炎使用抗菌药物。此类处方请医师再次签字确认。

2.2.2用药不适宜处方分析 ①给药途径不适宜：例如临床诊断为强直性脊柱炎，开具注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(25 mg biw 静脉注射)。处方分析：重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白给药途径应为皮下注射，此类处方请医师修改给药途径。②用法用量不适宜：例如临床诊断为溃疡性结肠炎，开具美沙拉秦肠溶片，用法用量为1500 mg tid。处方分析：美沙拉秦肠溶片用于溃疡性结肠炎急性发作期0.5～1 g，tid；用于克罗恩病急性发作期：0.5～1.5 g，tid。此类处方由处方质量管理人员联系医师，请医师重新开具处方。③ 联合用药不适宜：例如临床诊断为帕金森病、阿尔茨海默病，开具盐酸美金刚片(10 mg bid)、盐酸金刚烷胺片(100 mg bid)、盐酸普拉克索片(0.5 mg tid)。处方分析：金刚烷胺与美金刚作用的受体相同，可能使药物不良反应(主要为中枢神经系统相关的)发生率升高或导致药物不良反应加重。此类处方由医师权衡利弊后，修改或再次签字确认。④ 重复用药：例如临床诊断为哮喘，开具硫酸特布他林片(2.5 mg tid)、盐酸班布特罗片(10 mg qd)。处方分析：由于盐酸班布特罗片吸收后被缓慢代谢成有活性的特布他林，两种药理作用相同的药物联用，可产生潜在的药物叠加作用。此类处方由处方质量管理人员联系医师，请医师重新开具，减少同类药物联用。⑤超禁忌联合用药：例如临床诊断为直肠癌术后、肝肺多发转移，开具替吉奥胶囊(40 mg bid)、去氧氟尿苷胶囊(400 mg tid)、莲芪胶囊(750 mg bid)。处方分析：替吉奥胶囊停药后，如需要服用其它的氟尿嘧啶类抗肿瘤药或氟胞嘧啶抗真菌药，必须有至少7天的洗脱期；去氧氟尿苷胶囊一种氟尿嘧啶类衍生物，由肿瘤组织中高活性的嘧啶核苷磷酸化酶转化成氟尿嘧啶(5-FU)，因两种药物均以代谢为5-氟尿嘧啶起效，联用易造成不良后果。此类处方拒绝调配。⑥超年龄禁忌用药：例如临床诊断为尿路感染，开具左氧氟沙星片(0.5 g qd)。处方分析：该处方患者的年龄为15岁且左氧氟沙星片18岁以下患者禁用。此类处方拒绝调配。

2.2.3超常处方分析 超适应症用药：例如临床诊断为肝脏恶性肿瘤，开具替吉奥胶囊(40 mg tid)。处方分析：替吉奥胶囊适应症为不能切除的局部晚期或转移性胃癌。另外，通过医院药事管理与药物治疗学委员会超说明书适应症可用于：胰腺癌辅助或姑息化疗；胃癌术后辅助治疗；晚期胆囊癌、胆管癌；食管癌。未通过医院药事管理与药物治疗学委员会超说明书的适应症：转移性结直肠癌治疗、晚期十二直肠及小肠癌、晚期宫颈癌二线及后线化疗、晚期肾癌、晚期肝癌、晚期前列腺二线及后线化疗和晚期非小细胞肺癌治疗。此类处方由处方质量管理人员联系医师，由医师权衡利弊后，修改或再次签字确认。

3 讨论

3.1不合理处方产生原因门诊药房成立处方质量管理小组，针对门诊不合理处方定时召开质量小组讨论会，参与人员运用“头脑风暴法”[5]，采用根本原因分析法[6]，从医师、药师、患者、医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、药房管理、其他等六个方面分析不合理处方产生的主要原因。

3.1.1医师因素 医师处方开具存在以下问题：①难以保证有足够的时间审查所开具的处方是否合理。②为了满足外地患者的用药需求，以免引起不必要的医患纠纷，医师不得不为外地患者重复开药。例如：开具同通用名而不同剂型或不同厂家的药物，或是开具两种同一药理作用的药物(如：辛伐他汀、普伐他汀)。③对于慢性病需长期用药的患者，个别医师在不超过药品每日极量系统管控的情况下，增加给药频次及剂量，从而为患者多开具药品数量。④大多数具有多系统疾病的患者就诊，要求医师同时开具其他专科用药。⑤即使当日患者就诊于不同科室，医师也无法快速查看前一位医师的医嘱情况。⑥个别医师HIS登录的用户密码保管不善，存在被其他医务人员“盗号”使用的情况而产生不合理处方。

3.1.2药师因素 门诊药房已开设30个发药窗口，每个窗口的药师肩负着审方的重任。尽管医院拥有合理用药的软件系统，但缺乏处方的在线审核功能，处方审核工作均由前台窗口药师人工完成。目前，门诊药师审方工作存在以下问题：①发药高峰期时，药师很难有足够的时间和精力对处方进行逐一审核而出现漏审[7]。②少数药师没有认真执行《处方调剂相关制度》，发药与审方同时进行，将药品发给患者并做用药交代时，才发现处方开具存在重复用药等问题；个别药师受传统调剂模式的影响，缺乏审方的高度责任感，没有认真履行在合理用药方面应尽的职责，认为只要不发生出门调剂差错即可。③药师缺乏患者的相关检查报告，无法准确判断处方用药与临床诊断的相符性而出现过度干预。④对于特殊门诊的患者，当日在不同时间段、不同科室就诊，即使系统对该患者当日取药的窗口分配于同一窗口，药师也很难对开具的所有处方进行全面审核。⑤处方审核置于取药流程末端[8]，请患者找医师修改或重新开具处方，药师与患者、患者与医师的沟通，易导致医患纠纷。

3.1.3患者因素 大多数患者对药师的岗位职责不够理解，认为医师开具处方，后台药师按照处方进行调配，前台药师把药品传递给患者即可。

3.1.4医院信息系统(Hospital Information System，HIS)因素 不够完善。

3.1.5药房管理因素 处方干预标准和具体操作流程有待优化。

3.1.6其他因素 工作环境嘈杂等。

3.2制订改进措施

3.2.1加强沟通 ①针对处方干预过程中常见的问题，门诊药房质量管理人员深入到临床科室，组织并开展“医师处方开具与药师处方审核干预”的专题培训讲座，针对医师处方开具的典型问题，及时与该医师进行沟通。日常审方工作中遇到对于医师已下班而无法及时找医师修改处方的，由处方质量管理小组联系医师，视具体情况可否先发药给患者，事后由处方质量管理小组成员请医师修改处方。②干预处方时，药师需耐心地告知患者，对医师开具的处方具有审核和对不合理处方驳回的责任和义务，这是为患者的用药安全考虑[9]。对于行动不便的高龄患者，无法找医师修改或重新开具处方的，由处方质量管理小组成员代为办理。③加强与信息部门的联系，通过HIS系统管控的提升，从开处方源头上自动提示或拦截不合理处方，规范医师处方开具的正确性，从而避免因信息系统不完善而导致医患矛盾的激化。④针对一些严重不合理处方，经医院处方点评小组审核与判定，对开具不合理处方的当事医师发放不合理处方整改单，督促当事医师避免再次发生同类事件。

3.2.2加强培训 ①从2016年4月起，邀请我院临床药师团队定期对门诊药房开展专科临床知识和药学专业知识的讲授。②注意收集典型的不合理处方，上报门诊药房综合管理组和医院处方点评组讨论，制订统一干预标准，开展“处方审核干预案例学习讨论会”。③对于新上岗药师，通过岗前培训和考核，使其充分认识药师审方工作的重要性并掌握处方审核干预标准。④积极参加高水平的药学类学术会议。

3.2.3加强对超说明书用药的管控 ①药师审方的主要依据是药品说明书，但药品说明书相关内容存在相对滞后性，医师常根据临床经验、专家共识、临床用药指南等进行超说明书用药。为确保患者用药安全，规避医疗风险，无论是否通过“医院药事管理与药物治疗学委员会”超说明书用药的情况，均请医师再次签字确认。医师开具通过“医院药事管理与药物治疗学委员会”超说明书用药时，HIS系统弹出医师再次确认的对话框，医师确定使用后在该药品处自动添加“医师签名”。 ②在HIS系统中对于日常的“超药品说书”等干预问题，如医师开具超药品适应证、用法用量、给药途径、年龄、性别、适应人群等处方，HIS系统弹出医师再次确认的对话框，医师确定使用后在该药品处自动添加“医师签名”并纳入处方点评。③对于严重超说明书用药的情况，如盐酸莫西沙星片(商品名：拜复乐)禁用于18岁以下患者等超禁忌用药的情况，HIS系统自动拦截，不予开具。

3.2.4定期整理药品说明书和临床疾病英文缩写定期收集、汇总药品说明书和临床疾病英文缩写为电子版本，熟练掌握药品说明书的相关内容。对于新进药品，通过微信群、新药通知单、药品培训等方式，使药房工作人员及时掌握新药信息，避免工作中出现差错。

3.2.5制定处方审核干预标准 对于存在争议的干预处方，经医院处方点评组和门诊药房综合管理组审议后，制定统一的处方审核干预标准，避免漏审及过度干预处方。同时鼓励药师在工作中积极发现处方用药错误和联合用药不适宜的处方，根据发现的不合理用药问题，定期完善处方干预标准。

处方审核干预的精细化管理是个长期过程，对不合理用药的管控必须有多个部门的共同努力，并建立长效监管机制[10]，由此渴望从根本上避免不合理处方的产生，建立更加安全、有效、经济、合理的用药理念。