髌外侧入路与股前外侧入路分别联合微创稳定系统钢板治疗对C型股骨远端骨折的临床疗效观察

韦 玮，卢显威，黄林海，兰敏东，黄绍东

(广西医科大学附属武鸣医院骨科，广西 南宁 530199)

股骨远端骨折主要由高空坠落、交通事故等高能量暴力造成，近年来发生率有上升趋势。股骨远端毗邻膝关节，是下肢主要负重结构，损伤后应力承受能力也随之减弱[1]。由于股骨远端结构的复杂性，骨折后的病情较为严重，并发症多且致残率高，而骨折后骨块在附近肌腱和韧带的牵引下易产生移位，进一步增加治疗难度[2]。根据骨折AO分型，C型股骨远端骨折是形态最为复杂且难以治愈的类型，需要选择合适的内固定手术方案，并于术后进行早期康复训练，以促进膝关节功能的恢复[3]。本研究观察髌外侧入路与股前外侧入路分别联合微创稳定系统(LISS)钢板治疗对C型股骨远端骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年10月至2016年10月我院行LISS钢板治疗的96例C型股骨远端骨折患者。纳入标准：①男女不限，年龄20～75岁；②经X射线、CT等影像学检查并结合临床症状体征确诊为C型股骨远端骨折；③均为单侧闭合性新鲜骨折；④符合手术指征，无麻醉或手术禁忌证；⑤受伤前膝关节功能正常，无畸形；⑥经我院医学伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。排除标准：①合并骨纤维瘤、骨巨细胞瘤等疾病患者；②合并严重脏器疾病或血液疾病者；③陈旧性或病理性骨折；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并精神性疾病或智力低下者。将采取髌外侧入路的48例患者作为A组，采取股前外侧入路的48例患者作为B组。A组男25例，女23例；年龄(56.87±9.34)岁；受伤至手术时间(4.21±1.06)d；致伤原因：交通事故25例，高处坠落13例，压砸伤10例；骨折AO分型：C1型18例，C2型16例，C3型14例。B组男27例，女21例；年龄(55.71±8.89)岁；受伤至手术时间(4.09±0.98)d；致伤原因：交通事故22例，高处坠落12例，压砸伤14例；骨折AO分型：C1型20例，C2型15例，C3型13例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法 两组均取仰卧位，采取连续硬膜外麻醉，患肢大腿髋部垫高，行LISS钢板内固定治疗。A组患者采取髌外侧入路：①在髌旁外侧作一长约8 cm的切口，纵行切开髂胫束和膝关节囊，将髌骨向内侧翻开，暴露股骨远端关节面；②直视下将股骨髁关节面骨折进行复位，用空心加压螺钉固定；③间接技术复位髁上骨折，C型臂X射线透视下确定复位良好，并纠正肢体短缩、旋转、膝内外翻；④根据骨折长度选择5、9或13孔LISS钢板，沿股外侧肌与骨膜插入至骨折近侧骨皮质旁；⑤C型臂X射线透视下确定钢板位置满意后用克氏针临时固定，然后以锁钉固定；⑥被动活动股骨下端及膝关节，确定活动良好后冲洗伤口，放置负压引流管，缝合伤口。B组患者采取股前外侧入路：逐层切开皮肤、皮下组织，分离股直肌和股外侧肌，从其间隙进入，切开股中间肌、膝关节囊、髌骨支持韧带，将髌骨内翻，暴露骨折断；其余步骤同A组。

1.2.2术后处理 术后常规予以抗生素3d，2d后拔引流管；术后2d开始行股四头肌、胫前肌等收缩锻炼，拔除引流管后予以被动膝关节和踝关节运动；术后3d开始每月复查X射线片，进行不负重行走锻炼，X射线显示骨折临床愈合后方可负重；根据患者年龄和实际恢复情况拆除内固定物；术后随访1年。

1.3观察指标

1.3.1手术指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间等术前、术后相关指标；骨折愈合时间以X射线片骨折线消失为标准。

1.3.2治疗效果 用Kolmert评价标准[4]评估末次随访时患者的临床疗效，优：患侧膝关节可完全伸直，屈曲>120°，无畸形，活动时无疼痛；良：患侧膝关节可完全伸直，屈曲90°～120°，无畸形，活动时偶尔不适；可：患侧膝关节伸<10°，屈曲60°～90°，稍微畸形，活动时经常疼痛；差：患侧膝关节伸>10°，屈曲<60°，严重畸形，活动时持续性疼痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.3.3膝关节功能 用膝关节Evanich评分[5]对末次随访时患者膝关节进行功能评价，包括疼痛(40分)、稳定性(30分)、活动度(30分)、股四头肌力量(10分)、减分项目(-10分)等5个维度，满分100分，得分越高则膝关节功能越好。

1.3.4术后并发症 随访期间记录两组患者内固定松动或断裂、膝内翻或外翻、膝关节僵硬、创伤性膝关节炎等术后并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术指标比较A组手术时间短于B组，术中出血量、透视次数少于B组(P< 0.05)，两组住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组治疗效果比较A组治疗优良率高于B组(χ2=4.36，P< 0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较 [n(%)]

2.3两组膝关节Evanich评分比较两组疼痛、稳定性评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，A组活动度、股四头肌力量、减分项目评分及总分均高于B组(P< 0.05)，见表3。

2.4两组术后并发症发生率比较两组内固定松动或断裂、膝内翻或外翻、膝关节僵硬、创伤性膝关节炎等术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表3 两组膝关节Evanich评分比较 (分)

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

股骨远端结构复杂，骨折常伴有神经血管损伤或半月板、韧带损伤，明显增加治疗难度[6]。C型股骨远端骨折多为高能量损伤引起的粉碎性骨折或不稳定骨折，对此类型的骨折，保守牵引、外固定等治疗方式的效果较差，其并发症较为严重，需采取积极的手术治疗。内固定手术逐渐成为股骨远端骨折的首要治疗方式，LISS钢板是基于微创手术发展而来的一种新型内固定方案，具有创伤小、术后恢复快的优势，临床应用较为广泛[7]。

相关文献报道称[8]，LISS钢板带有与螺钉匹配的螺纹螺孔，利用钢板螺纹的成角稳定增加骨折固定的稳定性，且能一定程度上减少钢板固定时对骨质量的依赖程度，尤其在粉粹性骨折中更能体现其独特的生物力学特征。另外，LISS采取经皮插入钢板和微创接骨板技术置入，对循环血运的影响较小，也不引起干骺端及骨干过度剥离[9]。其次，钢板与骨面之间存在空隙，能够减少对骨膜的压迫性，从而保护周围血管和神经，有利于骨折愈合[10]。股前外侧入路在股骨远端骨折内固定手术中较为常见，可充分暴露骨折端和关节面，便于在直视下对骨折进行解剖复位[11]。但同时此入路方式需切开股中间肌、膝关节囊和髌骨支持韧带，对机体有较大的创伤，不仅增加术中出血，也易在术后留下严重瘢痕，甚至与断端形成骨痂黏连，影响股四头肌收缩功能恢复[12]。髌外侧入路通过髌骨旁切口实现关节面的完全暴露，具有切口小、不损伤骨膜和股中间肌、内固定稳定等优势，是较为理想的入路方式[13]。本研究结果显示，A组患者手术时间短于B组，术中出血量、透视次数均少于B组，证实了髌外侧入路对患者的创伤更小；而两组患者住院时间、骨折愈合时间比较无显著差异，可能与本研究选取例数较少有关。

本研究对患者膝关节功能进行了评估，并以此来反映C型股骨远端骨折的手术效果，结果发现A组患者疗效更佳，表明髌外侧入路联合LISS钢板的治疗效果更好。范志远等[14]研究认为，LISS钢板治疗选择髌外侧入路不仅可充分暴露关节面，还能满足微创条件，尽可能避免骨膜、肌肉、血管及神经的损伤，有利于术后恢复。而本研究中Evanich评分结果显示，A组患者活动度、股四头肌力量、减分项目评分及总分均高于B组，进一步说明了选择髌外侧入路有利于患者膝关节功能的改善，究其原因可能与其对股中间肌和骨膜的保护作用有关。本研究中，两组患者并发症发生率较低且无显著差异，表明LISS钢板治疗C型股骨远端骨折安全性高，值得临床推广。

综上所述，与股前外侧入路联合LISS钢板治疗C型股骨远端骨折比较，选择髌外侧入路可减少手术损伤，缩短手术时间，且对患者膝关节功能改善效果更好，疗效更佳，但两种入路方式造成的并发症发生率无显著差异，临床上应根据实际病情选择合适的入路方式。