甲状旁腺保护对甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌患者血清钙及甲状旁腺激素水平的影响

朱帜明

(辽宁省锦州市中心医院普外一科，辽宁 锦州 121000)

甲状腺癌好发于女性，包括分化型与未分化型，其中分化型甲状腺癌(DTC)所占比例超过90%[1]。DTC生长相对慢，以手术切除为主，治愈率较高，但不同术式影响患者预后，特别是切除范围[2]。欧洲肿瘤内科学会提出肿瘤直径1 cm及以上、转移、多发病灶或有甲状腺癌家族史的甲状腺癌患者建议行甲状腺全切术[3]。甲状腺全切术为DTC治疗常见术式之一，具有疗效明确、术后复发及转移风险小等优点，但临床实践发现甲状腺切除术易引发喉返神经损伤、低钙血症等并发症，影响患者生活质量，为此关于该术式治疗安全性仍存在一定的异议[4，5]。本研究对98例DTC患者行甲状腺全切术治疗，根据术中甲状腺旁保护与否分组，探讨患者血清钙离子(Ca2+)及甲状旁腺激素(PTH)变化情况。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本院2016年5月至2017年10月收治的分化型甲状腺癌患者98例。纳入标准：①术前均经超声、穿刺活检病理学确诊为DTC；②肿瘤直径1 cm以上，2 cm以下；③均行甲状腺全切术；④年龄18岁以上；⑤均为首次手术；⑥患者或患者家属知情并签署手术同意书。排除标准：①术前血钙、甲状腺激素异常；②重要脏器器质性病变；③合并其他恶性肿瘤；④既往有甲状腺手术、颈部手术史；⑤有激素类、免疫抑制药物长时间干预史；⑥资料不全。男20例，女78例；年龄25～73岁[(50.24±12.13)岁]；肿瘤直径10～19 mm[(15.02±3.10)mm]。根据术中甲状腺旁保护与否分为观察组(保护，50例)与对照组(常规处理，48例)。两组性别、年龄、肿瘤直径、病理类型比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法所有患者均择期行甲状腺全切术，同一组手术团队完成。选择仰卧位，全麻，于颈部胸骨上2指行切口(顺着皮纹)，分离皮瓣与颈前组织，顺着颈白线切开，分离甲状腺颈前肌，显露甲状腺，将甲状腺慢慢牵引移动它的气管向，对甲状腺悬韧带分离切断，结扎且切断甲状腺下动脉，甲状腺峡部经由止血钳分离且切断。甲状腺侧叶切之，甲状腺背面依据由上往下顺序分离，观察组患者借助放大镜分开甲状腺被膜；甲状旁腺分布在甲状腺后背侧、上下血管等，仔细寻找到甲状旁腺，避免误切，动作轻柔的推开甲状腺表面之腺体组织与血管，而对照组未进行上述操作。所有患者均对双侧中央区淋巴结由上往下进行清扫，清扫结束后伤口处理，止血，留置负压引流管，无菌包扎。

1.3观察指标记录两组术前、术后第1天、第3天、第5天血清Ca2+及PTH水平，抽血后通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定，相关试剂盒均由深圳市科润达生物工程有限公司提供。正常值参考范围：血清Ca2+：2.05～2.85 mmol/L，当其在2.05 mmol/L以下时判断为低钙血症；PTH：10～68 pg/ml，当其在10 pg/ml以下时判断为甲状旁腺功能减退。患者给予针对性干预后，术后6个月复查血清Ca+或PTH，若其水平仍未到正常范围，则判断为永久性甲状旁腺功能受损。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量数据的方差分析及t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1血清Ca2+变化两组术后第1、3、5天血清Ca2+较术前均降低，且观察组高于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点血清Ca+比较 (mmol/L)

*与术前比较，P < 0.05

2.2血清PTH变化两组术后第1、3、5天血清PTH水平较术前均降低；且观察组高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点血清PTH水平比较 (pg/ml)

*与术前比较，P < 0.05

2.3术前、术后血清Ca+、PTH均值差观察组术后第1、3、5天血清Ca2+、PTH水平下降均值差均小于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组术前、术后血清Ca2+、PTH均值差比较

2.4并发症情况观察组低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率均低于对照组(P< 0.05)；两组永久性甲状旁腺功能受损发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

DTC具有恶性程度低、生长缓慢特点，早期手术切除患者预后较好。目前临床上治疗DTC手术主要分为甲状腺全切术与次全切除术及腺叶切除等，其中甲状腺全切术能确保手术的彻底性，最大限度避免或减少肿瘤复发及远处转移[6]。曾涛等[7]研究发现甲状腺全切术相比患侧次全切术在降低分化型甲状腺癌患者局部复发、远处转移上有明显优势，但全切术相比次全切术后暂时性喉返神经麻痹、永久性声音嘶哑等并发症显著多，建议根据患者情况选择最佳术式。有学者认为DTC术后并发症发生与手术切除范围有关，范围越大，喉返神经损伤等发生风险越大[8～10]。对此建议根据患者情况选择合适术式，且以恶性肿瘤彻底切除为原则，术中精细化操作，尽可能保护喉返神经，以减少低钙血症等发生。为彻底清除病灶，减少局部复发及转移，临床上多行甲状腺全切术。随着医疗技术及操作水平的提高，采取相关措施减少甲状腺全切术后低钙血症等并发症发生成为可能，且为研究热点。

甲状腺为内分泌器官之一，其产生的甲状腺素能调节机体对能量的使用及其他荷尔蒙的敏感度，同时对机体钙平衡有一定的调节作用。甲状旁腺体积特别小，上、下甲状旁腺分别主要存在于甲状软骨下角、甲状腺下极部位，其中下甲状旁腺位置定位难度较大，术中易损伤甲状旁腺，这是术后甲状旁腺功能减退的主要原因[11]。同时低钙血症发生与PTH水平密切相关。本研究结果显示甲状腺全切术中对甲状旁腺保护干预能明显减少血清Ca+、PTH水平下降幅度。这是因为血清Ca+、PTH水平与甲状旁腺功能直接相关，甲状腺全切术中保护甲状旁腺有利于血清Ca+、PTH水平恢复，减少低钙血症等并发症发生[12，13]。而常规处理、未给予保护操作的患者可能导致甲状旁腺损伤或被切除，影响甲状旁腺功能，进而造成导致甲状旁腺功能暂时性丧失，增加甲状旁腺功能减退、低钙血症发生风险。这也是本研究观察组术后低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率比对照组显著低的原因。于文斌等[14]认为对于行甲状腺全切、双侧中央区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌患者来说，术中仔细辨认及保护旁腺血液供应是预防术后甲状旁腺功能减退最有效方法。由法平等[15]研究发现改良Miccoli手术在全甲状腺切除术中应用能有效保护甲状旁腺，效果与纳米碳显影相当。本研究未比较分析甲状旁腺保护操作方法，而是以常规处理(未保护)为对照。认为放大镜下原位显露，对甲状旁腺及其血液供应保护，能减轻对甲状旁腺的损伤，进而降低术后甲状旁腺功能减退、低钙血症发生率。

综上，甲状腺全切术中进行甲状旁腺保护操作相比常规处理能减少DTC患者术后血清Ca+、PTH水平降低幅度，减少低钙血症、甲状旁腺功能减退发生。