高龄胸椎结核运用前路和后路手术治疗的临床对比

纳扎尔·纳斯肉拉 吐尔孙塔依·吐尔汗

[摘要] 目的 探讨高龄胸椎结核运用前路和后路手术治疗的临床对比。方法 方便选择2016年1月—2018年1月高龄胸椎结核患者45例，据术式分组。对照组22例开展前路手术治疗，观察组23例行后路手术治疗。比较两组高龄胸椎结核治疗效果；手术耗时、切口、出血、住院耗时；手术后患者生存质量QOL评分、神经功能等级的改善幅度；气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率情况。 结果 观察组高龄胸椎结核治疗效果100.00%高于对照组72.73%（χ2=6.033，P<0.05）。手术后观察组生存质量QOL评分、神经功能等级改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）级大于对照组（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）级（t=5.822、6.012，P<0.05）。 观察组住院耗时（13.14±0.24）d短于对照组（21.14±2.24）d，（t=8.012，P<0.05）。 观察组气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率少于对照组（χ2=7.033，P<0.05）。结论 高龄胸椎结核患者行后路手术疗效肯定，效果优于前路手术，可更好减少并发症，恢复神经功能和改善生活质量，可早期出院。

[关键词] 高龄胸椎结核；前路手术；后路手术；治疗；临床對比

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0058-03

Clinical Comparison of Anterior and Posterior Surgical Treatment for Elderly Tuberculosis of Thoracic Tuberculosis

Nazar·Nathra，Tursunta·Turhan

Department of Orthopaedics， Xinhua Hospital， Yili， Xinjiang， 835000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical comparison of anterior and posterior surgical treatment for tuberculosis of the elderly. Methods 45 patients with thoracic spinal tuberculosis from January 2016 to January 2018 were selected conveniently according to surgical method. 22 patients in the control group underwent anterior surgery and 23 patients in the observation group underwent posterior surgery. Compare the treatment effects of two groups of old age thoracic tuberculosis； time-consuming operation， incision， hemorrhage， and hospitalization time； QOL score of quality of life of patients after surgery； improvement degree of neurological function； incidence rate of pneumothorax， lung infection， delayed wound healing， etc. Results The treatment effect of tuberculosis tuberculosis in the observation group was 100.00% higher than that in the control group 72.73%，（χ2=6.033， P<0.05）. After surgery， QOL scores of the quality of life of the observation group and the degree of improvement of the neurological function grade were （45.13±5.24）points and （2.02±0.21）grades were greater than the control group（30.11±2.21）points and （1.01±0.22）grades，（t=5.822，6.012， P<0.05）. The hospitalization time of the observation group was （13.14±0.24）days shorter than that of the control group（21.14±2.24）days，（t=8.012， P<0.05）. The incidence of pneumothorax， lung infection， delayed wound healing in the observation group was less than the control group（χ2=7.033， P<0.05）. Conclusion The efficacy of posterior approach for tuberculosis in elderly patients with thoracic vertebral tuberculosis is affirmative. The effect is better than that of the anterior approach. It can reduce complications， restore nerve function and improve the quality of life， and can be discharged early.

[Key words] Elderly thoracic tuberculosis； Anterior surgery； Posterior surgery； Treatment； Clinical comparison

隨着人口老龄化进展，脊柱结核病发病率增加，老年人机体功能差，若直接手术风险较大，若保守治疗则时间长且不利于康复[1]。传统的胸椎脊柱结核是通过前路经胸入路进行的，给予病灶清除、植骨融合，但随着同种异体骨、内固定器械和手术水平不断发展，临床进行了后路清创和植骨融合内固定，这种尝试获得了良好效果，该研究方便选择2016年1月—2018年1月高龄胸椎结核患者45例，据术式分组，分析了高龄胸椎结核运用前路和后路手术治疗的临床对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择45例高龄胸椎结核患者，据术式分组。观察组有23例，男15例，女8例；年龄62～89岁，平均（72.78±2.42）岁；双下肢神经症状者 17例；按 Frankel 分级：B 级 6例，C 级 4例，D 级 9例，E 级4例。对照组有22例，男14例，女8例；年龄62～88岁，平均（72.71±2.34）岁；双下肢神经症状者 16例；按 Frankel 分级：B 级 6例，C 级 4例，D 级 8 例，E 级 4 例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

对照组开展前路手术治疗，暴露病灶附近的椎体，完全切除椎体和椎旁及椎管内脓肿，刮除对侧病灶，在直视下取出肉芽组织，牵拉适度以防止胸膜破裂过度或大量失血。严格的血管结扎和轻度暴露是控制出血的关键。尽可能保留亚健康的椎骨组织，有神经症状和脊柱脓肿行椎管减压术，术中脊柱脓肿粘连则进行椎管扩大减压。局部使用异烟肼和链霉素，混合异烟肼、链霉素的自体骨置入适当长度的钛网中并植入椎间隙。钉棒系统固定并且常规放置封闭的胸腔引流管。

观察组行后路手术治疗。常规进行长节段固定，固定的节段是椎骨上方和下方的2个椎骨。不应该置钉在病椎上。置钉后将一侧上棒暂时固定。病灶侧的椎板和上下关节突切除。取出椎间盘后，取出椎体的死骨，截去椎弓根，在椎体外侧清理椎旁脓肿。如有必要，将神经根的一侧结扎。如果后凸畸形不明显，应保留对侧椎板，关节和其他附件以避免对脊柱稳定性的过度伤害。选择合适的钛网植入椎间隙，考虑老年患者多数有骨质疏松症，不强行进行完全矫形。

1.3 观察指标

比较两组高龄胸椎结核治疗效果；手术耗时、切口、出血、住院耗时；手术后患者生存质量QOL评分、神经功能等级的改善幅度；气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率。

显效：症状消失，病变消失，神经功能改善3级和以上，不影响生活；有效：症状好转，神经功能改善2级，对生活仍有一定影响；无效：症状无改善。高龄胸椎结核治疗效果为显效、有效百分率之和[2]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，两组计量资料（x±s）开展t检验，计数资料[n（%）]进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高龄胸椎结核治疗效果相比较

观察组高龄胸椎结核治疗效果100.00%（显效16例，有效7例）高于对照组72.73%（显效10例，有效6例）（χ2=6.033，P<0.05）。

2.2 手术前后生存质量QOL评分、神经功能等级相比较

手术后观察组生存质量QOL评分、神经功能等级改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）级大于对照组（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）级（t=5.822、6.012，P<0.05）。

2.3 两组手术耗时、切口、出血、住院耗时相比较

观察组手术耗时、切口、出血（185.02±10.12）min、（17.01±2.21）cm、（164.21±21.21）mL和对照组（185.04±10.15）min、（17.04±2.34）cm、（164.21±21.10）mL差异无统计学意义（t=0.132、0.871、0.173，P>0.05）。但住院耗时（13.14±0.24）d短于对照组（21.14±2.24）d（t=8.012，P<0.05）。

2.4 两组气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率相比较

观察组气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率少于对照组（χ2=7.033，P<0.05），对照组有3例气胸，有3例肺部感染和2例伤口延迟愈合，而观察组仅有1例气胸和1例伤口延迟愈合。

3 讨论

高龄胸椎结核患者身体功能差，身体抵抗力低，加上各种合并疾病，血管弹性差，止血功能差，进行手术风险高。因此，对于严重疼痛而影响睡眠和日常生活高龄胸椎结核患者，需先进行一段时间抗结核治疗后进行手术治疗。对于严重疼痛、伴随急性脊髓损伤的高龄胸椎结核患者，可以提前进行手术。手术尽可能简单直接，以减少术中出血和术后并发症。术前详细告知患者手术目的，其主要是病灶清除和植骨融合，并签署知情同意书，使其明确相关风险。

一般而言，多节段胸部结核不适合做前路手术，因为其矫形效果远远低于后路手术[3]。单纯前路固定并无法完全改善脊柱后凸畸形和预防畸形进一步恶化。前后路联合手术创伤比较大，手术时间长，失血比较多，不适合高龄患者。而胸椎后路入路可以满足原发病灶切除的需要，也可以达到稳定脊柱和矫形固定的效果，可减少并发症出现。后路手术的最大优点是避免了手术后肺部感染、血气胸等并发症，大大降低了心肺功能差的患者手术风险和住院的风险，且恢复更快，更好，可以有效提高手术后患者的生活质量。但实际中，不是所有患者适用于一期后路减压、植骨融合和内固定手术[4-5]。后路手术适合：①胸段小结节围椎旁没有大的脓肿或脓肿； ②大于等于3个病变的长段胸椎结核；③由于纵隔瘘管和大血管，上胸部结核难以暴露，导致血管损伤的风险较大的患者；④肺结核脓肿，胸导管等严重粘连、淋巴管渗漏等情况；⑤胸椎后凸明显，非矫形不能有效改善神经功能；⑥不需要大的骨移植来满足前中柱的脊柱重建[6-7]。

该研究中，对照组开展前路手术治疗，观察组行后路手术治疗。结果显示，观察组高龄胸椎结核治疗效果100.00%高于对照组72.73%（χ2=6.033，P<0.05）。 手術后观察组生存质量QOL评分、神经功能等级改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）级大于对照组（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）级（t=5.822、6.012，P<0.05）。观察组住院耗时（13.14±0.24）d短于对照组（21.14±2.24）d，（t=8.012，P<0.05）。观察组气胸、肺部感染、伤口延迟愈合等的发生率少于对照组（χ2=7.033，P<0.05）。黄兴舟等人[8]的研究显示，56例胸椎结核患者均获得随访，随访时间24～56个月，平均29个月，均获得临床治愈。两种术式治疗单节段胸椎结核均能达到良好的治愈效果。与前路术式相比，后路术式在后凸和侧凸矫正角度的维持上优势明显，安全性好，更具可选择性。

综上所述，高龄胸椎结核患者行后路手术疗效肯定，效果优于前路手术，可更好减少并发症，恢复神经功能和改善生活质量，可早期出院。

[参考文献]

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[2] 张强. 高位胸椎结核前路手术切口选择[C]//中国防痨杂志期刊社，中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组.第四届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会资料汇编.《中国防痨杂志》期刊社、中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组，2016：5.

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[8] 黄兴舟，赵晨，蒲小兵，等.前路与后路两种术式治疗单节段胸椎结核对比研究[J].第三军医大学学报，2016，38（11）：1302-1308.

（收稿日期：2018-05-18）