长期住院精神分裂症稳定期患者社会功能及影响因素☆

崔洪梅 周燕玲 李冠男 李丹 孙彬 范妮

近年来对精神分裂症的治疗观点认为，治疗目标不仅仅是获得更好的疗效和耐受性，而且还应致力于改善患者社会功能及生活质量[1]。既往研究发现精神分裂症患者社会功能的影响因素有很多，包括病程、起病年龄、未治疗期、精神症状、认知功能、治疗依从性等[2-5]。目前精神病专科医院仍有部分慢性精神分裂症患者长期住院治疗，这部分患者长期过着无社会接触、无事可做的生活，阴性症状突出，认知功能损害明显，社会功能缺陷严重[6-8]。本研究拟通过分析长期住院精神分裂症稳定期患者的社会功能现状，探讨其影响因素的中介效应，旨在为临床制定改善这类患者社会功能的措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究数据来源于关于高剂量利培酮/奥氮平减量后精神分裂症稳定期患者功能研究的基线资料[9-10]。患者为2014年11月至2016年2月在广州医科大学附属脑科医院及广州市民政局精神病院住院1年以上的精神分裂症稳定期患者。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第 4 版）》修订版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth Edition,Text Revision,DSM-IV-TR）精神分裂症诊断标准；②年龄18～65岁，性别不限；③至少达到临床稳定3个月以上，临床稳定的定义为阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）阳性症状中P1妄想、P2概念紊乱、P3幻觉、P6猜疑/迫害等条目均≤3分 （轻度）；④正在服用利培酮≥4 mg/d或奥氮平≥10 mg/d治疗，可合并氯氮平≤50 mg/d或喹硫平≤200 mg/d治疗。排除标准：合并严重躯体疾病或其他精神障碍的患者。本研究经广州医科大学附属脑科医院伦理委员会审查通过，所有患者或其法定监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法在患者入组当天，由工作5年以上的精神科临床医生在安静的评估室对患者进行量表评估。评估员在研究开始前经过一致性培训，量表评估组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）为 0.80～0.89。

1.2.1 临床特征评定患者的精神症状采用PANSS评定，30个条目分为阳性症状、阴性症状和一般病理症状等3个分量表。患者的锥体外系副反应使用锥体外系副反应量表 （rating scale for extrapyramdal side effects,RSESE）评定，该量表包含10个条目，各条目症状由轻到重对应评分0～4分。采用自知力与治疗态度问卷 （insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）评定患者的自知力，该量表共11个条目，各条目均采用0～2分的3级评分法，评分越高反映自知力越好。

1.2.2 认知功能评定采用精神分裂症认知功能成套测验共识版 （the measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia consensus cognitive battery,MCCB）[11]评定患者认知功能。MCCB分为7个认知维度，共10项分测验：①处理速度，包括连线测验、符号编码及语义流畅性3项分测验；②注意性/警觉性，即持续操作测验分测验；③工作记忆，包括字母数字序列及空间广度两项分测验；④言语学习和记忆，即言语记忆分测验；⑤视觉学习和记忆，即视觉记忆分测验；⑥推理与问题解决能力，即迷宫分测验；⑦社会认知。每个维度分数均转化为均数50、标准差10的T分进行统计分析。

1.2.3 社会功能评定 采用社会功能量表（social functional rating scale,SFRS）评定患者的社会功能。该量表根据社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule,SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）修订后编制而成。各条目采用0～7分的8级评分，分数越高，社会功能越差。本研究采用该量表的第22～31项针对住院时日常生活自理、活动等10个条目进行评分。

1.3 统计学方法采用Epidata 3.2建立数据库并进行双录入，采用SPSS 22.0进行统计分析。使用Pearson相关分别分析SFRS与患者的一般情况、临床症状、认知功能的相关性。进一步将相关性分析中与SFRS有统计学关联的变量作为自变量，使用多因素线性回归分析SFRS影响因素，变量筛选采用逐步法。最后使用中介模型探索SFRS影响因素之间的中介效应。根据既往研究报道，认知功能是精神分裂症社会功能缺陷的重要影响因素[3-4]，而认知功能与精神症状等密切相关[12]，因此推测认知功能可能作为其他临床症状的中介变量进一步影响社会功能。对中介效应假设模型的因变量（社会功能）、自变量（临床症状）、中介变量（认知功能）分别进行线性回归分析，结果满足以下条件则进一步建立中介模型：①自变量与因变量有统计学关联；②自变量与中介变量有统计学关联；③中介变量与因变量有统计学关联；④当自变量与中介变量共同纳入线性回归模型时，自变量与因变量的关联性减弱。分析中介效应采用Sobel检验（http://www.quantpsy.org/sobel/sobel.htm）。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料共收集长期住院的精神分裂症稳定期患者75例，年龄 （44.6±8.9）岁；男性45例（60.0%），女性 30 例（40.0%）；平均受教育（10.1±2.8）年。患者病程中位数（下四分位数，上四分位数）为 26.8（12.6，39.5）年。 首次住院、既往住院 1次、2次及2次以上的分别为12例（16.0%）、20例（26.7%）、36例（48.0%）及 7例（9.3%）。本次住院时间中位数（下四分位数，上四分位数）为58（38,123）月。56例（74.7%）服用抗精神病药物为利培酮，平均剂量（5.0±0.9）mg/d；19 例（25.3%）服用奥氮平，平均剂量（18.4±2.9）mg/d。合并氯氮平、苯二氮卓艹类药物、情绪稳定剂、抗抑郁药的分别为4例（5.3%）、8 例（10.7%）、14 例（18.7%）、4 例（5.3%）。

2.2 量表评分本组患者SFRS为28～70分，平均（53.6±9.3）分。 PANSS 总分（65.6±3.0）分，阳性症状（12.4±6.0）分，阴性症状（20.1±7.9）分，一般病理症状（33.7±10.6）分；RSESE（6.7±3.3）分；ITAQ（7.3±4.7）分。认知功能7个维度：信息处理速度、注意警觉性、工作记忆、词语学习、视觉学习、推理和问题解决、社会认知平均T分为（34.2±9.1）分、（39.4±9.8） 分、（37.9±11.7） 分、（37.3±11.5） 分、（36.7±8.7）分、（40.7±7.8）分、（43.4±11.3）分。

2.3 社会功能的影响因素相关性分析显示，患者SFRS分数与年龄、性别、教育年限、病程、既往住院次数及药物情况相关无统计学意义（P＞0.05）。SFRS分数与 PANSS 阴性症状（r=0.490，P＜0.001）、RESES（r=0.228，P=0.045）分别呈正性相关，与ITAQ（r=-0.312，P=0.006）、信息处理速度（r=-0.455，P＜0.001）、工作记忆（r=-0.363，P=0.002）分别呈负性相关，与PANSS阳性症状 （r=0.041，P=0.724）、一般病理症状（r=0.107，P=0.362）、注意警觉性（r=0.210，P=0.085）、词语学习（r=0.063，P=0.605）、视觉学习（r=0.132，P=0.278）、推理和问题解决（r=0.216，P=0.075）及社会认知（r=0.130，P=0.288）相关均无统计学意义。

线性回归分析显示PANSS阴性症状（B=0.322，P=0.009）、RESES（B=0.918，P=0.002）、信息处理速度（B=-0.428，P＜0.001）、工作记忆 （B=-0.191，P=0.020）与SFRS分数关联具有统计学意义。该回归模型对社会功能的解释度确定系数（R2）为0.437，调整R2为0.402。见表 1。

2.4 中介效应分析设定自变量为PANSS阴性症状、RSESE分数，中介变量为处理速度、工作记忆T分，因变量为SFRS分数以分析中介效应。经线性回归初步分析，自变量为RSESE时，RSESE与工作记忆（β=0.195，P=0.635） 或处理速度 （β=0.031，P=0.922）相关均无统计学意义，不满足建立中介模型条件；自变量为PANSS阴性症状，中介变量为处理速度或工作记忆时，满足建立中介模型的条件。PANSS阴性症状对SFRS总影响为0.490（t=4.136，P＜0.001）。在工作记忆中介模型中，PANSS阴性症状通过工作记忆对SFRS间接影响为 0.080（Z=3.367，P＜0.001），直接影响为 0.410（t=3.024，P=0.004）；PANSS 阴性症状通过处理速度对 SFRS 间接影响为 0.108（Z=1.995，P=0.046），直接影响为 0.382（t=3.310，P=0.001）。 该模型结果显示工作记忆及处理速度在PANSS阴性症状与SFRS间存在中介效应。见图1。

表1 长期住院精神分裂症稳定期患者社会功能影响因素的线性回归分析结果

图1 工作记忆、处理速度是PANSS阴性症状与SFRS的中介变量。 Β、t、P为图中箭头对应变量的线性回归分析结果。β’、t’、P’为自变量和中介变量同时在同一个线性回归模型的结果。

3 讨论

自20世纪60年代，欧美国家精神卫生服务逐渐实施去机构化，发展以社区为基础的服务，缩短住院日，让患者尽早回归社会，早日改善社会功能。国内近年也大力发展精神卫生服务，开展以社区、家庭、患者共同参与的治疗、康复联盟，住院日从10年前的2月以上缩短至近年的不足1月[13]。在一些精神病专科医院，特别是基层医院，仍有大量住院1年以上的患者，甚至有部分患者住院时间超过10年[7-9]。这部分患者的社会功能状况可能更差，值得精神卫生工作者关注其社会功能与临床症状及认知功能的关系。

本研究发现长期住院精神分裂症稳定期患者的社会功能与阴性症状、锥体外系副反应、信息处理速度及工作记忆有关，阴性症状及锥体外系副反应症状越严重，患者社会功能越差；信息处理速度及工作记忆越差，患者社会功能越差。既往多项研究显示，精神分裂症患者存在严重的认知功能缺陷，并且认知功能会影响社会功能，其中注意、记忆、执行能力与社会功能关联最为密切。MEHTA等[14]对170例缓解期的精神分裂症患者的社会功能及认知功能进行分析发现，注意力、记忆力是影响社会功能最大的认知维度。对长期住院的男性精神分裂症患者认知功能与社会功能的研究也显示，注意功能、执行功能与社会功能关系密切[15]。另外，通过认知矫正治疗、认知行为治疗等，患者的认知功能及社会功能可得到改善[16-17]。

虽然众多研究已经证实社会功能损害与阴性症状严重程度及认知功能缺损有关，但是因为慢性精神分裂症患者的阴性症状与认知功能关系密切[12]，阴性症状是否会通过影响认知功能进而损害社会功能尚不明确。本研究通过中介效应分析发现，工作记忆及处理速度是阴性症状与社会功能之间的中介变量，阴性症状既会直接影响社会功能，也会通过影响认知功能进而影响社会功能。在一项关于来源于非长期住院的住院病房或者日间病房精神分裂症稳定期患者的研究也有类似结果，即认知功能及社会认知在阴性症状与社会功能之间存在中介效应[18]。由此可见，不管是精神分裂症长期住院患者或是非长期住院患者，精神症状及认知功能都会影响社会功能，并且认知功能是阴性症状与社会功能的中介变量。因此，对长期住院的慢性精神分裂症患者采取措施干预其阴性症状尤为重要。

综上所述，长期住院的精神分裂症稳定期患者社会功能与阴性症状、信息处理速度、工作记忆、锥体外系副反应密切相关，并且阴性症状不仅直接影响社会功能，也会通过损害认知功能进而加重社会功能缺陷，因而在诊治长期住院精神分裂症患者时应当重视其社会功能，采取康复训练、认知行为治疗等干预措施来改善认知功能、减轻阴性症状，并且通过调整药物治疗方案等来减轻锥体外系副反应，从而进一步改善患者住院时的社会功能。

本研究存在以下不足：横断面研究，未能动态观察患者社会功能的变化及与临床症状、认知功能的变化关系；另外，样本量偏小，并且研究对象为服用偏高剂量利培酮或奥氮平的稳定期患者，研究结果不能代表其他长期住院精神分裂症患者的社会功能情况。今后研究可扩大样本量，并进行随访观察，以获得更加客观全面的依据来指导临床改善患者社会功能。