CT血管造影、经颅多普勒超声对缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的诊断价值分析＊

1.陕西省人民医院神经内二科(陕西 西安 710068)

2.陕西省人民医院超声诊断中心(陕西 西安 710068)

3.西安交通大学附属红会医院脊柱外科颈椎病区 (陕西 西安 710054)

谢 瑱1 常小妮2 黄大耿3惠 浩3

脑卒中是全球第三大致死性疾病，严重危害人类健康。颈动脉狭窄是脑卒中的主要诱因，研究发现，约25%的缺血性脑卒中患者由颈动脉狭窄引起，颈动脉狭窄＞70%的患者中，每年有约13%患者进展为脑卒中[1-2]。故早期发现、快速准确诊断颈动脉狭窄，并予以积极治疗，对脑卒中的预防有着重要意义。数字血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)是诊断颈动脉狭窄的金标准，但其属于有创检查，并发症风险较高，且费用昂贵，限制了其推广[3]。CT血管造影(CT angiography,CTA)、经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound,TCD)等无创检查技术日益受到临床重视。本研究旨在探讨CTA联合TCD对缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的诊断价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2016年4月～2018年4月我院收治的84例经DSA检查确诊的颈动脉狭窄患者。纳入标准：(1)均确诊为缺血性脑卒中；(2)年龄40～80岁；(3)凝血正常；(4)均愿意接受相关检查，并签署知情同意书。排除标准：(1)有造影剂使用禁忌证者；(2)伴有脑肿瘤等其他脑部疾病者。其中男53例，女31例，年龄40～79(63.87±6.58)岁，均先后行TCD、CTA检查。

1.2 方法

1.2.1 TCD检查：采用德国Compummedics公司DWI-QL型经颅多普勒诊断仪。检查时，患者取平卧位，头稍后仰，使颈部充分暴露，探头(2～16MHz)自上而下依次行颈总动脉、颈动脉分叉处、两侧颈内动脉颅外段血管走行等扫查，注意观察并记录血流充盈情况、颈动脉内径、收缩期峰值流速、舒张末期流速、搏动指数等。

1.2.2 CTA检查：采用GE公司64排Light Speed VCT，扫描范围由主动脉弓至颅顶，扫描参数：管电压为120kv，管电流为240mA，层厚、间距均为1.0mm，螺距为1.375，矩阵为512×512，重建层厚为0.5mm，先行常规平扫，再经肘正中静脉注入碘海醇(含350mgI/mL)，速率为4.0mL/s，剂量为40mL，延迟8s扫描。

1.2.3 DSA检查：采用德国西门子AXIOMdTA血管造影机。检查时，患者取平卧位，使两侧腹股沟区得以充分暴露，常规消毒铺巾后，实施局麻(2%利多卡因)，应用sledinger技术进行股动脉穿刺，放置5F导管鞘，导丝引导下由导管鞘送入5F猪尾巴管造影主动脉弓，进行颈内动脉造影，再换用5F椎动脉管，采集两侧锁骨下动脉、椎动脉造影图像，观察血管狭窄或闭塞情况，记录并计算狭窄率。

1.3 评价标准 参照NASCET标准[4]进行颈动脉狭窄评估，狭窄程度(%)=(1-最狭窄处直径/远端正常动脉直径)×100%。狭窄程度：狭窄率＜50%，为1级(轻度狭窄)；狭窄率为50%～69%，为2级(中度狭窄)；狭窄率为70%～99%，为3级(重度狭窄)；狭窄率为100%，为4级(闭塞)。

1.4 统计分析 应用Pearson相关系数分析TCD、CTA与DSA在评估颈动脉狭窄程度上的相关性；以DSA为金标准，分别计算TCD、CTA对于颈动脉狭窄程度≥70%诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值；并应用Kappa检验进行TCD、CTA与DSA诊断的一致性分析，Kappa值≥0.7则认为一致性很好，0.4＜Kappa值＜0.7则认为一致性较好，Kappa值≤0.4则认为不具有一致性，Kappa值比较行U检验；计数资料比较行卡方检验；检验水准为P=0.05。统计分析软件为SPSS 20.0。

2 结 果

2.1 一般情况 84例患者，D S A共检查出1 4 7条狭窄血管，其中狭窄程度≥70%者6 4条，＜7 0%者8 3条，狭窄程度为(63.11±19.62)%。T C D、C T A检查颈动脉狭窄程度分别为(65.32±21.18)%、(63.48±20.89)%，Pearson相关分析显示，两者均与DSA检查结果呈正相关(r=0.913、0.986，P＜0.05)。见图1-3。

2.2 TCD、CTA与DSA诊断颈动脉狭窄的结果对比 TCD、CTA与DSA诊断颈动脉狭窄的结果对比见表1。一致性分析，TCD、CTA诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的Kappa值分别为0.704、0.903，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 TCD、CTA对缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的诊断效能比较 与TCD检查相比，CTA诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度≥70%的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨 论

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中患者的常见病因，是颈动脉粥样硬化病变的中晚期表现。颈动脉由于缺少分支，一旦出现斑块或狭窄，会逐渐引起血管完全闭塞，导致患者死亡[5-6]。因此，早期、快速、准确诊断颈动脉狭窄，评估狭窄程度并予以积极治疗，对脑卒中防治、改善预后有着重要作用。一直以来，DSA检查都是临床诊断颈动脉狭窄的金标准，但其属于有创操作，可引起血栓脱落等并发症，故寻找准确诊断颈动脉狭窄的无创影像手段成为临床研究热点。一项meta分析显示，对于颈动脉狭窄程度70%以上的血管，无创性检查可作为DSA检查的替代手段[7]。

表1 TCD与DSA诊断颈动脉狭窄的结果对比

表2 TCD与DSA诊断颈动脉狭窄的结果对比

表3 TCD、CTA对缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的诊断效能比较（%）

图1 TCD：右侧颈内动脉狭窄≥50%。图2 CTA：右侧颈内动脉床突上段狭窄约为60%。图3 DSA：右侧颈内动脉狭窄约70%。

作为诊断颈动脉狭窄的无创方法之一，TCD可清楚显示颈动脉内部结构，根据颈动脉内径、血流充盈等情况评估斑块状态，能够较准确地评估颈动脉狭窄程度，并可应用血流显像技术定量分析血管狭窄所引起的血流动力学变化。既往研究表明，TCD对颈动脉狭窄≥70%诊断的敏感度为65%～98%，特异度为83%～98%[8-9]。本研究显示，TCD诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度≥70%的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值81.25%、84.34%、82.99%、78.79%、85.37%，Kappa值为0.704，与既往报道接近，表明TCD在诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度≥70%与DSA一致性较好，有较高诊断价值。TCD检查优点在于无创、可重复性高，可在床边进行等，局限性表现在易受主客观因素影响，有赖于操作医师技术及经验判断，数据评估可能存在一定偏差[10]。

CTA具有扫描迅速、辐射小等优点，其经肘部进行造影剂注射，相较于DSA，不良反应少，更为安全。其不但能够准确地诊断颈内动脉狭窄或闭塞情况，还能够清晰呈现管壁状况，反映斑块大小、质地、成分等。研究发现，对于颈动脉狭窄程度≥70%的病变，CTA敏感度可达100%，特异度为98%～100%[11-12]。本研究中，诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度≥70%的敏感度为93.75%、96.39%、95.24%、95.24%、95.24%，Kappa值为0.903，均明显高于TCD检查，表明CTA与DSA在评估颈动脉狭窄程度≥70%上有着极高一致性，诊断价值显著优于TCD检查。CTA检查局限性在于存在X线辐射，不能灵活用于床边检查，且不能用于有碘剂使用禁忌证者。

综上所述，TCD与CTA均在诊断缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄上有重要临床价值，两者各有优缺点，但在诊断效能上，CTA优于TCD，有望成为DSA检查的替代选择。