Gd-EOB-DTPA增强MRI对肝硬化病理分级的诊断价值研究

中国人民解放军第二五四医院放射科 (天津 300143)

富 鹏

肝硬化是一类严重的慢性进行性病变，穿刺活检是诊断的金标准[1]。但对部分直径较小、解剖定位不佳的局灶性病变，穿刺活检易造成漏诊或过度诊断，且存在医源性损伤的风险[2]。肝硬化的病理分级与患者预后密切相关，若能在术前明确肝硬化分级，则能对患者整体治疗方案进行更具针对性的指导[3]。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是一种可被特异性分泌至胆道系统的造影剂[4]，在肝胆外科疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用。但目前关于Gd-EOB-DTPA增强MRI与肝硬化病灶信号强度的关系仍有争议，且大部分研究只关注肝胆特异期信号变化，忽略了肝实质本身对肿瘤的增强强度及与MRI平扫的对比。因此，本研究收集了85例患者为研究对象，探讨Gd-EOB-DTPA增强MRI对肝硬化病理分级的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年2月至2018年2月中国人民解放军第二五四医院收治的肝硬化、肝纤维化及因非原发性肝癌行手术治疗的患者为研究对象，纳入标准：(1)均在术前接受Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描。(2)均接受了手术治疗。排除标准：(1)术前曾接受化疗等抗肿瘤治疗。(2)合并血色病、含铁血黄素沉着症等病史。最终，60例患者被纳入研究，根据病理检查，将患者分为纤维化组11例、肝硬化组38例及正常组11例，其中轻度肝硬化16例，中度肝硬化14例，重度肝硬化8例。

1.2 Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描 Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描参数如下。T1WI扫描，TR/TE：3～10/1～2ms，4mm层厚，10～15°翻转角，FOV 420mm×420mm，矩阵192×256。脂肪抑制3DSPGR T1WI扫描参数同前。静脉注射10mlGd-EOB-DTPA，30ml生理盐水冲管，20min后为肝胆特异期，再次进行扫描。根据公式，信号绝对增强强度(AEV)=肝胆特异期病灶信号-平扫期信号强度，对比增强率(CER)=(肝胆特异期病灶信号-平扫期信号强度)/(肝胆特异期周围肝脏组织信号-平扫期周围肝脏组织信号强度)，分别计算不同病灶类型的Gd-EOBDTPA增强MRI信号强度变化。

1.3 病理学检测与分级 肝脏纤维化分级标准，0级：无纤维化；1级：间隔细小，窦周轻度纤维化；2级：轻度纤维化，偶有间隔；3级：中度纤维化，纤维化不玩钱，间隔中等度；4级：重度纤维化，存在厚纤维间隔或超厚纤维间隔。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用单因素方差分析。采用拟合曲线计算决定系数R2及Spearman等级相关检验进行相关性分析，利用ROC确定各类诊断标准的最佳截断值。检验水准α=0.05。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常肝组织、肝纤维化、肝硬化MRI信号增强强度比较 正常肝组织、肝纤维化组织、轻度肝硬化、中度肝硬化、重度肝硬化的AEV分别为(668.51±187.80)、(5 1 5.7 4±1 4 0.6 2)、(3 9 4.9 8±1 3 7.8 8)、(4 7 6.2 8±1 1 4.1 6)、(3 8 2.4 0±1 3 8.0 1)、(272.30±115.45)，CER分别为(0.95±0.16)、(0.73±0.16)、(0.62±0.13)、(0.43±0.17)、(0.27±0.13)。相关性分析发现，肝脏病理状态与AEV(r=-0.527，P＜0.001)、CER(r=-0.742，P＜0.001)呈显著的负相关关系。即病变程度越重，MRI信号增强强度及对比增强率越低。见图1-2。

2.2 肝硬化病理分级与信号增强强度、对比增强率相关性分析 在肝硬化患者中，随着肝硬化程度的加重，肝胆特异期的平均信号增强强度逐渐减弱。相关性分析发现，肝硬化病理分级与AEV(r=-0.531，P＜0.001)、CER(r=-0.725，P＜0.001)呈显著的负相关关系。肝硬化病理分级越高，AEV越弱，CER越低。

2.3 CER对肝纤维化、肝硬化病变的诊断效能 ROC曲线显示，CER对正常肝组织、肝纤维化的诊断的AUC为0.679，特异度为50.0%、灵敏度为86.5%，95%CI为0.460～0.899。对肝纤维化、肝硬化诊断的AUC为0.693，特异度为63.7%、灵敏度为86.5%，95%CI为0.460～0.899。见图3-4。

2.4 CER对不同程度肝硬化的诊断效能 R O C曲线显示，CER对轻度、中度肝硬化诊断的AUC为0.863，特异度为63.8%、灵敏度为100%，95%CI为0.635～1.000。对中度、重度肝硬化诊断的AUC为0.836，特异度为76.8%、灵敏度为81.4%，95%CI为0.631～1.000。

3 讨 论

术前对病灶及其周围组织进行有效评估是保证手术及术后综合治疗效果的必要前提。随着影像学技术的发展，尤其是磁共振、PET-CT等精细化定位手段的发展，小肝癌、局灶性结节性增生等细小病变的早期检出率有了明显提高[5]。也正是由于影像学检查的无创性，临床更希望能借助影像学技术取代活检穿刺等侵入性检查，评估患者病灶及周围组织情况，为制定手术方案提供参考。

图1-2 正常肝组织、肝纤维化、肝硬化MRI信号增强强度比较。图3-4 CER对肝纤维化、肝硬化病变诊断效能的ROC曲线。

有机阴离子转运多肽1B3(OATP1B3)是OATP家族的成员之一，是一类Na＋依赖的有机阴离子转运多肽，主要表达于肝细胞的基底膜，Gd-EOB-DTPA对MRI的增强特性与OATP1B3表达水平密切相关。与正常肝细胞相比，肝癌细胞中OATP1B3表达水平明显下调，形成了特殊的增强效应。肝组织活检评价肝纤维化及肝硬化的金标准，但存在着有创性、对局灶性病灶易发生漏诊或过度诊断等缺陷，不能用于筛查、长程随访监测、疗效评估等方面[6-7]。目前临床常用的无创性评估手段主要包括血清透明质酸、谷丙转氨酶/血小板比值、Ⅲ型前胶原、B超、CT等[8-9]。常规MRI将结节性肝表面作为最有价值的预测指标，最新发展而来的99Tcm标记GSA肝胆核素显像等方法由于存在放射性伤害，应用范围十分有限。亲脂性的Gd-EOB-DTPA可被肝脏高度吸收，通过肝细胞膜上多耐药蛋白载体进入胆道系统，这为肝实质病理状态评估带来了新的研究方向[10]。在本研究中，我们发现，肝脏病理状态与AEV(r=-0.527)、CER(r=-0.742)呈显著的负相关关系。即病变程度越重，MRI信号增强强度及对比增强率越低。同时，在肝硬化患者中，随着肝硬化程度的加重，肝胆特异期的AEV逐渐减弱、CER逐渐减小。肝细胞功能状态决定了对Gd-EOB-DTPA的摄取及排出效率，若肝功能受损，受损区域常表现为区域性的低强化。Ma等[11]在肝硬化大鼠模型中发现，肝硬化大鼠目标肝区域中的信号强度显著弱于正常对照组大鼠，但肝硬化、肝纤维化大鼠之间目标区域的信号强度无明显差异。Noren等[12]则报道称，随着肝纤维化程度的加重，肝脏对Gd-EOB-DTPA摄取能力逐渐下降，呈现出明显的差异性表达，这与本研究的结论一致。除了肝细胞功能外，肝硬化的再生结节及纤维化条索对Gd-EOBDTPA的摄取也有着复杂的影响。

综上所述，本研究发现，Gd-EOB-DTPA增强MRI对肝硬化病理分级有很高的诊断价值，可用于术前预测，对肝癌进行分级预测时，CERtl指标具有较高的准确性。但本研究为单中心研究，样本量较小，未来在多中心的基础上，进行更大样本量的研究，或能得出更有说服力的结论。