微血管减压术治疗原发性面肌痉挛的结果评价

谯 飞 何家全 任海波 冯 浩 陈 兵

川北医学院第二临床医学院 南充市中心医院，四川 南充 637000

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)表现为一侧面部肌肉反复发生不规则、不自主抽动，属于面神经支配肌肉反复收缩的一类运动障碍。抽动一般先从一侧眼周开始，后可逐渐加重扩展至半侧面部和口角，严重者甚至可累及同侧颈部[1-4]。该病很少能自愈，尽管其不会致命，但会严重影响患者的生活质量，包括视力障碍，睡眠障碍，阅读、驾驶等生活活动困难，甚至会引起自卑、社交窘迫、孤僻、抑郁等心理障碍[5-6]。因此，有必要积极有效的治疗该疾病。目前针对该病的治疗主要包括药物治疗、肉毒素注射以及微血管减压[7-8]。由于绝大部分原发性HFS以血管压迫为根本病因，所以显微血管减压术相比前两种治疗措施，是更有效和唯一能治愈该病的治疗措施[7，9-11]。本研究总结了在川北医学院第二临床医学院神经外科行MVD治疗原发性HFS患者的临床资料和预后，分析其临床特点与预后关系，并收集分析术后并发症。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析收集2010-01—2017-02在川北医学院第二临床医学院积极接受MVD治疗的原发性HFS患者105例为研究对象，手术均由同一位经验丰富的术者完成，根据术后1 a面肌痉挛有无缓解，将患者分为有效组和无效组。其中男49例，女56例；年龄35～78(52.7±1.3)岁；左面痉挛59例，右面痉挛46例，病程2～21(7.8±1.5) a，50例合并高血压，23例合并糖尿病。

1．2 方法

所有患者术前临床症状体征均证实为面肌痉挛，术前均为口服药治疗、肉毒素注射无效或不能耐受这两种治疗的患者，患者术前行头颅CT和MRI(3D-TOF和3D-FIESTA)检查，证实面神经与临近血管有密切关系，且排除颅内肿瘤、卒中、炎性病变、后颅窝容积异常等可能继发面肌痉挛的情况。收集面肌痉挛的责任血管分布情况，包括小脑前下动脉(AICA)、小脑后下动脉(PICA)、椎动脉(VA)、岩静脉(PV)和合并VA压迫的复合血管系统。术中患者均为全麻气管插管，采用侧卧位，在术中神经电生理监测下行乙状窦后入路，铣开直径约2.5 cm骨瓣，骨瓣外侧尽量靠近乙状窦边缘，向下至后颅窝颅底，缓慢释放脑脊液，术中由下向上解剖出面神经脑干发出处(REZ)，选用Teflon垫片置于责任血管与脑干压迫处，必要时采用悬吊法移位责任血管，严密缝合硬脑膜和封闭乳突气房，还納骨瓣固定，分层缝合头皮结束手术。术后复查头颅CT或MRI检查，1 a后采用门诊随访，根据患者面肌痉挛有无缓解和消失分为有效组和无效组。收集术后并发症资料，包括：采用面瘫House-Brackmann分级，大于1级为面瘫，听力下降采用纯音测听(PTA)和言语辨别评分(SDS)标准，术后临床症状，术后的影像和实验室检查等资料。

1．3 统计学方法

2 结果

105例1 a后进行门诊随访，96例(91.4%)面肌痉挛明显缓解和治愈。9例缓解不明显或无效，2组年龄比较差异无统计学意义，无效组患者的病程更长，与有效组比较差异有统计学意义(<0.01)。患者术前MRI检查发现，患者面神经的责任血管包括AICA、PICA、PV、VA以及合并VA压迫的复合血管的情况，各自两两比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。患者术后并发症收集时间为术后当时至术后1 a，术后发生面瘫5例，听力下降4例，眩晕2例，皮下积液10例，颅内感染2例，无颅内出血和死亡病例。

3 讨论

原发性面肌痉挛相对少见，发病率约0.8/10万，其中，女性患病率约14.5/10万，男性约7.4/10万，发病高峰年龄40～60岁，平均44岁[11-12]，本文资料也呈现女性患者较多的特点，可能与女性对该病更主动求医治疗有关。本研究中左侧面肌痉挛者稍多，无双侧面肌痉挛患者，但左右两者比较并无统计学意义。关于面肌痉挛的发病机制，有研究阐述了三种理论假设：(1)外周面神经脱髓鞘致神经兴奋性扩散理论。(2)控制面肌痉挛的中枢神经核团高兴奋性理论。(3)血管壁的交感神经递质传导理论[13-15]。我们倾向三种理论的结合。患者合并高血压和糖尿病的情况在外科领域越来越多见，且两者均为血管粥样硬化的危险因素，更多见于中老年患者，LEONG等[16]研究发现，高血压、血管粥样硬化与面肌痉挛有正相关关系，有研究也存在不同观点[17]，本研究显示，合并高血压和糖尿病均未明显影响手术的有效性，需要更加严格的随机对照前瞻性实验设计去证实。

1960年GARDNER和SAVA首先提出了血管压迫是导致HFS的发病原因。1966年JANNETTA对血管压迫病因学说进行了完善，并首创显微血管减压术(MVD)，其有效率可达到90%[7，18-19]。MVD与其他治疗措施比较，在治愈率和改善患者生活质量上，更能体现其优势[20-21]，研究中96例面肌痉挛到明显缓解或治愈，其有效率91.4%，也进一步证实了该治疗措施的成熟和有效性。

在解剖和临床研究中发现[22-26]，与该病发生相关的血管有小脑前下动脉系统、小脑上动脉系统、小脑后下动脉系统、椎动脉、岩静脉等。本研究未见小脑上动脉系统，AICA在有效组中更多见，有明显差异(P<0.05)，其可能跟我们更熟悉该部位常见AICA存在的情形有关。无效组合并VA压迫的复合血管7例(77.8%)，各自两两比较，差异有统计学意义(P<0.01)，提示复杂的血管情况对手术术后效果是有影响的，需要术中更加细致全面的处理相关的责任血管，这也提示术前需认真影像评估，为手术制定有效预案，以期获得更好的手术有效率[27]。

表1 HFS患者术后1 a预后有效组和无效组临床资料比较

注：HFS 面肌痉挛；AICA 小脑前下动脉；PICA 小脑后下动脉；VA 椎动脉；PV 岩静脉；* VA+PV在有效组中为0例，而无效组中2例

尽管MVD对HFS的治疗，早被证实是最有效的干预措施，但MVD本身存在的手术并发症风险亦不能忽视。MILLER等[28-31]发现，MVD术后出现短暂性面瘫能达到8.2%～9.5%，而永久性面瘫只有0.9%，术后出现面瘫的患者中，大多数在1～2 a内能得到恢复，本研究中5例随访时仍有面瘫，患者术后出现面瘫时均行口服强的松和尼莫地平以期逆转神经水肿和微血管痉挛缺血可能，针对面瘫手术干预的合适时间段仍存在争议。术中尽量减少骚扰面神经本身及其血供，且Teflon垫片作更合适的修饰处理，尽量减少电凝热效应等措施，可能会减少MVD术后面瘫的发生率。由于面神经紧临前庭蜗神经，同样，MILLER等[28，32]发现，MVD术后听力下降呈现和面瘫类似的发病和改善特点，其发生率为2.7%～20%，我们的患者中4例(3.8%)出现听力下降。尽管采用了术中电生理监测，包括侧方扩散(LSR)和脑干听觉诱发电位(BAEP)，但其预测术后面瘫和听力下降的有效性仍值得进一步研究讨论[33-36]。本文2例出现术后持续性眩晕，给予内科抗眩晕治疗，1 a后随访，症状均消失停药。SAMII等[37]报道MVD术后短暂性和永久性前庭神经功能障碍为9.6%和2.7%，且猜测其发生可能与直接机械性操作损伤和前庭神经临时性血供降低有关。同前两者术后并发症均有类似发病机制和预后转归，可以推测MVD术后颅神经功能障碍具有共性发病特点，有效的预防措施可能会让这一类患者均受益。

同一般其他颅脑手术风险一样，本文术后皮下积液10例，颅内感染2例，皮下积液相对多见，在皮下积液患者中，均未见脑脊液漏，并发症主要发生手术早期，受手术器械和固定材料的限制，当时患者多采用去除小骨瓣，且硬脑膜粗略缝合后，以脑膜补片覆盖，发现该问题后均采用显微镜下并水密缝合硬脑膜，骨瓣还納，并交叉无死腔缝合肌肉，皮下积液明显减少。所有皮下积液和颅内感染的患者经积极抗感染、术后结合腰穿、引流、加压包扎，均痊愈出院。颅内出血和死亡是MVD手术最严重的后果，BARKER等[7，38-39]指出，MVD术后发生的脑出血患者占研究对象的0.5%～2.3%，且多于术中牵拉脑组织有关，本研究未见颅内出血患者，均未采用固定牵开器牵拉脑组织，仅使用显微器械动态牵拉，关颅前，术中适度升高血压观察术区有无出血，可能与病例资料较少有关。

由此可见，在针对HFS的治疗方式上，MVD手术安全和高效。但需要术前全面科学的评估，术中需细致熟练的操作，兼顾细节的把握，以期达到提高有效率和降低手术风险的目的。